Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-7, L.
162-9 et L. 162-10,
Arrêtent:
- Art. 1er. - Est approuvée la convention nationale, et ses annexes, conclue le 3 février 1994 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs.
- Art. 2. - Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé au ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville, le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, le directeur du budget au ministère du budget, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
CONVENTION NATIONALE
DESTINEE A ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés représentée par
La Caisse centrale de secours mutuels agricoles représentée par La Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles représentée par Ci-dessous désignées sous le terme < < les caisses nationales > >,
et La Fédération française des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs représentée par Compte tenu du préambule ci-après et en application de l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale sont convenus le 3 février 1994 des termes de la convention qui suit.
Les parties ci-dessus énumérées, signataires de la présente convention et de ses annexes sont désignées sous le terme de < < parties signataires > >.
On entendra sous le terme de < < caisses > >:
- les caisses primaires du régime général;
- les caisses de la mutualité sociale agricole;
- les caisses maladie régionales des travailleurs non salariés des professions non agricoles.PREAMBULE
Les parties signataires - compte tenu des besoins de la population en soins de masso-kinésithérapie et des choix économiques prévalant au moment de sa signature et de l'évolution des honoraires - se proposent dans la nouvelle convention nationale de retenir les priorités suivantes:
- garantir à tous les assurés l'accès à des soins de qualité;
- maintenir la forme libérale de l'exercice de la masso-kinésithérapie;
- respecter le libre choix du praticien par le malade et le paiement direct à l'acte, conformément à l'article L. 162-1 du code de la sécurité sociale;
- s'attacher à procéder à une analyse approfondie de l'évolution des dépenses de santé en matière de soins de masso-kinésithérapie, en prenant en compte les difficultés économiques de la conjoncture et ses conséquences sur les recettes de l'assurance maladie. Les parties signataires constatent toutefois que la contribution collective des masseurs-kinésithérapeutes-rééducateurs libéraux, dans l'évolution des dépenses de santé, ne peut être engagée qu'à hauteur de ce qui relève de leur exercice professionnel libéral;
- mettre en oeuvre, dès qu'elles couvriront un champ suffisant de l'exercice de la masso-kinésithérapie, des références médico-kinésithérapiques opposables participant à la distribution de soins de qualité, sous réserve des textes législatifs et réglementaires nécessaires.
Afin de mettre en place des outils d'information rénovés, les parties signataires s'engagent à participer, par tous les moyens dont elles disposent, à la mise en oeuvre du codage des actes dès que les textes réglementaires issus de la loi du 4 janvier 1993 seront publiés;
Elles s'engagent aussi à poursuivre leur effort de maîtrise par la valorisation des soins de qualité et l'amélioration de la transparence, dont l'actualisation de la Nomenclature des actes professionnels (N.G.A.P.) constitue un élément essentiel.
La réalisation des conditions d'un partenariat conventionnel étroit et permanent, dans une confiance réciproque, est indispensable au succès des ambitions conventionnelles.TITRE Ier
DE LA DELIVRANCE DES SOINS AUX ASSURES SOCIAUX
Article 1er
Du champ d'application de la convention
La présente convention s'applique, d'une part, à l'ensemble des caisses primaires d'assurance maladie, des caisses de mutualité sociale agricole et des caisses maladie régionales des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, exclusivement aux masseurs-kinésithérapeutes (1) exerçant à titre libéral, pour les soins dispensés au cabinet, au domicile du malade et dans les structures de soins dès lors que ceux-ci sont tarifés à l'acte.
Pour être prises en charge, les prestations de masso-kinésithérapie doivent être facturées à l'acte et exécutées par un professionnel libéral.
Cette disposition exclut les masseurs-kinésithérapeutes salariés sous réserve de modification de la réglementation en vigueur.Article 2
Du libre choix
Paragraphe 1
Principes
Les assurés et leurs ayants droit ont le libre choix entre tous les masseurs-kinésithérapeutes légalement autorisés à exercer en France et placés sous le régime de la présente convention.Paragraphe 2
Application
Les caisses s'engagent à ne faire aucune discrimination entre les masseurs-kinésithérapeutes placés sous le régime de la présente convention et les autres praticiens conventionnés, légalement habilités à dispenser les mêmes actes.
Si l'assuré fait appel, sans motif justifié, à un masseur-kinésithérapeute qui n'exerce pas dans la même agglomération ou, à défaut, dans l'agglomération la plus proche, les caisses ne participent pas aux dépenses supplémentaires qui peuvent résulter de ce choix.
Les caisses s'engagent à donner à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des masseurs-kinésithérapeutes de leur circonscription au regard de la présente convention. Les syndicats départementaux visés à l'article 19 peuvent faire de même à l'égard de leurs adhérents.
Les caisses et les syndicats de masseurs-kinésithérapeutes se réservent le droit de faire connaître à leurs assurés ou adhérents les sanctions comportant interdiction temporaire ou définitive de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie.Article 3
De la constatation des soins
De l'utilisation des feuilles de soins
Paragraphe 1
Utilisation des feuilles de soins
Les caisses s'engagent à ne fournir aux masseurs-kinésithérapeutes que des feuilles de soins conformes au modèle type réglementaire, comportant l'identification nominale et codée du masseur-kinésithérapeute et, le cas échéant, l'intitulé de la société, ou les fac-similés qu'elles agréent.
Pour les soins donnés aux assurés, les masseurs-kinésithérapeutes s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins qui leur auront été fournies par les caisses ou les fac-similés agréés par celles-ci.
Toutefois, en ce qui concerne les feuilles d'accidents du travail non préidentifiées, les masseurs-kinésithérapeutes s'engagent à y porter leur identification complète y compris leur numéro d'identification.
Pour les actes dispensés dans un établissement ou une structure d'hébergement, les masseurs-kinésithérapeutes doivent noter sur la feuille de soins, à côté du pavé d'identification, l'adresse, le nom et la nature de l'établissement (maison de retraite, foyer logement...) ou de la structure même où ont été effectués les soins.
Le défaut de cette information entraînera l'absence de prise en charge de ces soins par la caisse d'assurance maladie.
Les caisses nationales et l'organisation ou les organisations syndicale(s) nationale(s) signataire(s) présenteront les modifications ou créations d'imprimés arrêtées d'un commun accord.Paragraphe 2
Adaptation aux techniques nouvelles
Pour faciliter les relations entre les masseurs-kinésithérapeutes et les caisses, les parties signataires considèrent qu'elles doivent s'adapter à l'évolution des moyens de communication et prendre en compte l'usage des nouvelles techniques, notamment informatiques.
L'utilisation de nouvelles techniques de transmission des informations dans le cadre conventionnel devra faire l'objet, le cas échéant, d'un avenant conventionnel.
Les parties signataires s'interdisent de mettre en oeuvre toute technique nouvelle de recueil ou de transfert des données (visant notamment à remplacer les feuilles de soins) sans information préalable de l'ensemble des partenaires conventionnels.Paragraphe 3
Constatation des soins
Le masseur-kinésithérapeute porte sur la feuille de soins ou le document de facturation (2), pour chaque acte qu'il effectue, les indications se rapportant à celui-ci, telles que prévues par l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale et la réglementation en vigueur. Pour les actes hors nomenclature, il porte la mention < < HN > > sur la feuille de soins ou le document de facturation.
La prestation des soins, y compris lorsqu'il s'agit d'actes en série, doit être mentionnée au jour le jour, en utilisant la cotation prévue à la Nomenclature générale des actes professionnels, dans la limite de la période de validité des feuilles de soins.
Le masseur-kinésithérapeute est tenu d'inscrire, sur la feuille de soins,
l'intégralité du montant des honoraires qu'il a perçus et en donne l'acquit par une signature portée dans une colonne prévue à cet effet. Il ne peut donner l'acquit que pour des actes qu'il a accomplis personnellement, et pour lesquels il a perçu l'intégralité des honoraires, réserve faite des dispositions des articles 4 et 6 paragraphe 2.
En cas d'actes en série, sous réserve de respecter les dispositions prévues à l'alinéa 3 ci-dessus, le masseur-kinésithérapeute peut éventuellement donner l'acquit des honoraires lorsque la série de séances est achevée.
Le masseur-kinésithérapeute remplit et signe les imprimés nécessaires aux demandes d'entente préalable dans les conditions prévues à l'article 7 des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels. En aucun cas, la feuille de soins acquittée ne doit être conservée par le masseur-kinésithérapeute, sous réserve des dispositions réglementaires ou contractuelles particulières applicables à certaines catégories d'assurés.Article 4
De la constatation des soins exécutés
par un masseur-kinésithérapeute salarié
Lorsque les actes sont effectués par un masseur-kinésithérapeute salarié tel que visé à l'article 1er:
Les feuilles de maladie sur lesquelles sont inscrits les soins, doivent permettre l'identification nominale et codée de l'employeur, suivie de l'identification nominale du masseur-kinésithérapeute salarié;
Le masseur-kinésithérapeute salarié appose seul sa signature dans la colonne réservée à l'attestation de la prestation de l'acte et indique le montant des honoraires correspondants; l'employeur ne doit signer que dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires.
Ces conditions doivent être obligatoirement remplies pour que ces actes donnent lieu à un remboursement par la caisse.
La signature de l'employeur, pour l'attestation du paiement, engage sa responsabilité sur l'application, par le masseur-kinésithérapeute prestataire des soins, des cotations de la nomenclature et des tarifs conventionnels en vigueur.Article 5
De la cotation et du codage des actes
Le masseur-kinésithérapeute s'engage à respecter les dispositions prévues à la Nomenclature générale des actes professionnels et à en utiliser les cotations.
Le codage des actes de masso-kinésithérapie doit favoriser une gestion dynamique de la Nomenclature générale des actes professionnels et garantir une approche médicalisée de la distribution des soins.
Les syndicats et les caisses s'engagent à faciliter la mise en oeuvre du codage des actes dès lors que celui-ci sera mis en place; un avenant à la convention en précisera les conditions.
Les parties signataires peuvent saisir la commission permanente de la N.G.A.P. afin qu'elle se prononce sur toute difficulté d'application et d'évolution de la N.G.A.P.Article 6
Du paiement des honoraires
Paragraphe 1
Principe du règlement direct
Le malade règle directement au masseur-kinésithérapeute ses honoraires.
Seuls donnent lieu à un remboursement par l'assurance maladie les actes prescrits pour lesquels le masseur-kinésithérapeute atteste qu'ils ont été dispensés et rémunérés, conformément aux dispositions de la présente convention et de la Nomenclature générale des actes professionnels.
Pour les assurés bénéficiaires d'actes dispensés à titre gratuit, le masseur-kinésithérapeute porte, sur la feuille de soins, la mention < < acte gratuit > >.
Pour les actes concernant les assurés ou leurs ayants droit bénéficiaires:
a) De pensions militaires;
b) De l'aide médicale,
le masseur-kinésithérapeute se conformera à la réglementation en vigueur.Paragraphe 2
Modalités particulières
a) Actes réalisés dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier.
Pour les actes de masso-kinésithérapie effectués au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé privé ne participant pas au service public hospitalier, la part garantie par la caisse peut, dans les conditions prévues par la législation en vigueur, être versée selon son choix:
- soit globalement à un praticien, exerçant dans l'établissement, désigné par l'ensemble des dispensateurs de soins;
- soit individuellement, à chaque masseur-kinésithérapeute.
b) Paiement différé.
Dans des cas exceptionnels, justifiés par des situations sociales particulières, le masseur-kinésithérapeute peut accepter le paiement différé de ses honoraires. Dans ce cas, le masseur-kinésithérapeute indique sur la feuille des soins la mention < < paiement différé > > à la place de l'acquit des honoraires.
Cette procédure ne pourra être utilisée que pour les dépenses engagées par l'assuré à l'occasion d'un traitement dont le coût total serait au moins égal à 30 A.M.K. et donnant lieu à un remboursement à 100 p. 100. Le masseur-kinésithérapeute ne peut, lorsqu'il utilise cette procédure,
appliquer les dispositions de la convention concernant les dépassements (D.E.).
Le règlement des dossiers sera effectué directement par la caisse au masseur-kinésithérapeute. Les modalités pratiques d'application de cette procédure sont définies en annexe II.Article 7
Du remboursement des soins de masso-kinésithérapie
Les caisses s'engagent à rembourser les honoraires et frais accessoires correspondant aux soins délivrés par les masseurs-kinésithérapeutes placés sous le régime de la présente convention, dans les conditions définies au titre Ier et sur la base des tarifs fixés en annexe I de la présente convention.TITRE II
DES CONDITIONS D'EXERCICE
ET DE LA QUALITE DES SOINS
Article 8
Des modalités d'exercice
Paragraphe 1
Principes
Le masseur-kinésithérapeute est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription sur la liste préfectorale de son département d'exercice ainsi que l'adresse de son lieu d'exercice principal et/ou secondaire professionnel. Il peut s'agir, soit d'un cabinet personnel, soit d'un cabinet de groupe, soit d'une société. Il doit informer les caisses dans les meilleurs délais des modifications intervenues dans ses conditions d'exercice.
Lorsqu'un masseur-kinésithérapeute a la qualité de salarié, dans les conditions fixées à l'article 1er de la présente convention, il doit faire connaître aux caisses le nom, l'adresse et la qualification de son employeur et l'indication de son propre numéro d'immatriculation à la sécurité sociale, sous réserve de modification des textes réglementaires en vigueur.
Les masseurs-kinésithérapeutes, placés sous le régime de la présente convention, s'obligent à s'abstenir de tout moyen direct ou indirect de publicité (3) et à ne pas utiliser comme moyen de publicité auprès du public la prise en charge des soins de masso-kinésithérapie par les caisses d'assurance maladie.
Pour donner lieu à remboursement sur la base des tarifs conventionnels, les soins dispensés doivent être effectués, en dehors des cas de traitement à domicile, dans des locaux distincts de tout local commercial et sans communication aucune avec celui-ci.Paragraphe 2
Les remplaçants
Le remplaçant d'un masseur-kinésithérapeute placé sous le régime de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription sur la liste préfectorale de son domicile ainsi que l'adresse du cabinet professionnel dans lequel il assure à titre principal son activité de remplaçant.
Le masseur-kinésithérapeute remplacé s'interdit de toute activité dans le cadre conventionnel durant cette période.
Les parties signataires conviennent de la nécessité de mettre en oeuvre les moyens permettant d'identifier et de suivre l'activité des remplaçants.Article 9
De la qualité et du bon usage des soins
Les masseurs-kinésithérapeutes, placés sous le régime de la présente convention, s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession et à maintenir leur activité dans des limites telles que les malades bénéficient de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
Le masseur-kinésithérapeute, dans la limite de sa compétence et sous réserve de respecter la prescription médicale et les dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels, demeure libre du choix de sa technique.
L'élaboration et la mise en place de références médico-kinésithérapiques opposables contribuent à l'amélioration de la qualité et du bon usage des soins.Article 10
Du contrôle médical
Lors des contrôles pratiqués par le service médical, le médecin-conseil ne peut, en aucun cas, porter une appréciation devant le malade sur le traitement et les soins effectués. Il s'abstient également de tout acte et de tout conseil thérapeutique. Ses avis sont pris dans le respect de la Nomenclature générale des actes professionnels.
En cas d'incertitude sur la nature ou le motif de la prescription, le masseur-kinésithérapeute doit retourner celle-ci au médecin traitant afin que puissent être apportés les compléments nécessaires.
Sans pour autant faire obstacle au règlement du dossier par la caisse, en cas de difficultés entre un médecin-conseil et un masseur-kinésithérapeute sur la cotation des actes prescrits par le médecin traitant ou sur l'application de la nomenclature, les parties signataires préconisent que le médecin-conseil recueille auprès du masseur-kinésithérapeute intéressé et si besoin auprès du médecin prescripteur les explications nécessaires en vue d'aboutir à une conciliation.
Si des difficultés importantes et répétées persistent, le médecin-conseil et, à la requête du masseur-kinésithérapeute intéressé, le ou les syndicat(s) visé(s) à l'article 19, peuvent demander que ces difficultés soient soumises conjointement au médecin-conseil chef et au(x) président(s) du ou desdits syndicat(s) locaux ou à leurs représentants qualifiés, en vue de parvenir à une conciliation des points de vue dans le respect de la Nomenclature générale des actes professionnels.TITRE III
DE LA REGULATION DES DEPENSES
ET DE LA QUALITE DES SOINS
Les parties signataires rappellent la nécessité de parvenir à une régulation concertée et médicalisée de l'évolution des dépenses.
En outre, les parties conventionnelles entendent maintenir leurs activités dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité.Article 11
Les principes de la régulation et de qualité des soins
Paragraphe 1
Principes
Les parties signataires conviennent de mettre en place, un mécanisme de régulation permettant de définir annuellement par voie d'avenant à la convention, avant le 1er décembre, un objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses relatif aux actes de kinésithérapie pour l'année suivante.
La mise en oeuvre progressive de références médico-kinésithérapiques opposables participe à la régulation des dépenses de santé, les parties signataires s'engagent à constituer un groupe de travail afin de les élaborer dans les meilleurs délais et à conclure un avenant à la convention dès lors qu'elles considéreront que les références ainsi élaborées couvrent un champ suffisant de l'activité kinésithérapique.
Le dispositif de régulation des dépenses porte sur l'ensemble des actes de kinésithérapie inscrits à la N.G.A.P., y compris les frais et accessoires,
effectués par un masseur-kinésithérapeute et/ou son remplaçant et présentés au remboursement de l'assurance maladie au cours de l'année considérée.
Les parties signataires considèrent qu'il leur appartient de veiller au respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses arrêté conjointement pour l'année considérée.
Ce contrat annuel d'objectif prévisionnel concerne l'ensemble des professionnels exerçant dans le cadre de la présente convention.
Les parties signataires conditionnent donc les revalorisations tarifaires annuelles au constat qu'elles dresseront, d'un commun accord, préalablement à chaque échéance, du respect des obligations qu'elles se sont fixées:
- d'une part, la réalisation des objectifs prévisionnels d'évolution des dépenses de masso-kinésithérapie;
- d'autre part, la mise en place et l'activité des instances conventionnelles.
Les parties signataires conviennent par ailleurs de définir un plafond d'efficience compatible avec la qualité des soins sous réserve des mesures législatives et réglementaires nécessaires. Ce plafond correspond à l'ensemble des actes inscrits à la N.G.A.P. exprimés en coefficients effectués par un masseur-kinésithérapeute et/ou par son remplaçant,
remboursés par l'assurance maladie au cours de l'année considérée.
Ce plafond constitue un engagement des professionnels à maintenir leurs activités dans des conditions compatibles avec la distribution de soins de qualité dans l'attente de l'élaboration de références médico-kinésithérapiques opposables couvrant selon les parties signataires un champ suffisant de l'exercice de la profession. A terme, les parties signataires s'engagent à élaborer des références médico-kinésithérapiques opposables couvrant l'ensemble du champ d'activité de la profession.Paragraphe 2
Fixation de l'objectif national prévisionnel
d'évolution des dépenses
L'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses présentées au remboursement de masso-kinésithérapie est fixé annuellement par les parties signataires, par voie d'avenant à la convention, avant le 1er décembre de l'année qui précède son application.
Il prend en compte l'évolution démographique de la profession, le vieillissement de la population, la coordination des soins, les progrès médicaux ainsi que l'accord de régulation conclu avec les médecins.Paragraphe 3
Fixation du plafond d'efficience
Sous réserve des mesures législatives et réglementaires nécessaires, le plafond d'efficience est nationalement défini par les parties signataires avant le 1er décembre pour l'année à venir. Il est révisable les années suivantes en fonction de l'évolution des actes inscrits à la N.G.A.P.
Lorsque la fixation du plafond n'a pas eu lieu dans le délai ci-dessus, le plafond de l'année précédente est reconduit.Paragraphe 4
Dispositif de régulation
et de qualité des soins pour l'année 1994
Compte tenu des informations actuellement disponibles, les parties signataires sont convenues de fixer l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses de masso-kinésithérapie présentées au remboursement à 5 p. 100. Cet objectif tient compte de la volonté des parties conventionnelles d'agir sur l'évolution du volume des actes effectués par les professionnels et de privilégier la qualité des soins.
Pour 1994, le plafond d'efficience d'activité individuelle compatible avec la distribution des soins de qualité a été par ailleurs fixé à 47000 A.M.C.
et/ou A.M.K. effectués et remboursés au cours de l'année civile.
Les parties signataires examineront les situations particulières liées à des modalités d'exercice spécifiques.Article 12
Suivi du dispositif de régulation: évolution de l'objectif nationalprévisionnel d'évolution des dépenses
Pour parvenir à respecter les objectifs définis à l'article 11 de la présente convention, les parties signataires conviennent de mettre en place un dispositif concerté de suivi de l'évolution des dépenses des actes de masso-kinésithérapie dans le respect de la distribution de soins de qualité. La commission socioprofessionnelle nationale se réunit au moins deux fois par an pour suivre l'application de l'objectif national prévisionnel d'évolution des dépenses.
Les commissions socioprofessionnelles départementales se réunissent au moins deux fois par an pour examiner le suivi des dépenses de leur circonscription relatives aux actes de masso-kinésithérapie présentés au remboursement de l'assurance maladie. Elles mettent en place, le cas échéant, des mesures d'accompagnement qui s'imposent.
Celles-ci peuvent être soit:
- des actions d'information auprès des assurés ou des professionnels en fonction des référentiels médicaux locaux élaborés ou d'autres thèmes de nature économique, médicale ou sociale et des références médico-kinésithérapiques opposables au fur et à mesure de leur élaboration;
- des actions de sensibilisation ponctuelles auprès des praticiens ne respectant pas les engagements professionnels, et notamment le plafond d'efficience.Article 13
Suivi intermédiaire du dispositif de qualité des soins:
Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales,
de la santé et de la ville,
Pour le ministre et par délégation:
Le directeur de la sécurité sociale,
R. RUELLAN
Le ministre de l'économie,Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes:
Le chef de service,
C. MALHOMME
Le ministre du budget,
porte-parole du Gouvernement,
Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur du budget:
Le sous-directeur,
D. MORIN
Le ministre de l'agriculture et de la pêche,Pour le ministre et par délégation:
Par empêchement du directeur des exploitations,
de la politique sociale et de l'emploi:
Le sous-directeur,
C. DUBOSQ
Le ministre délégué à la santé,
Pour le ministre et par délégation:
Le directeur général de la santé,
J.-F. GIRARD