Par arrêté de la ministre de l'emploi et de la solidarité en date du 27 décembre 2000, est fixé le modèle du formulaire S 3501 a « protocole d'examen spécial » enregistré par le centre d'enregistrement et de révision des formulaires administratifs (CERFA) sous le numéro 11626*01 également attribué à la fiche complémentaire S 3501 a bis.

Sont également enregistrées :

La notice « Quelques conseils à l'usage du médecin traitant pour remplir le protocole interrégimes d'examen spécial » sous le numéro 5077401 et la « Notice à destination du patient » sous le numéro 5077501.

Nota. - Ce formulaire peut être obtenu auprès des organismes de sécurité sociale.