b) Le financement complémentaire de certaines missions prioritaires

du service public hospitalier

Ce financement, prévu en complément du taux directeur, à hauteur de 0,48 p. 100, est consacré aux priorités suivantes :
0,14 p. 100 pour la poursuite de la lutte contre le sida ;
0,01 p. 100 pour la prise en charge de l'hépatite C ;
0,06 p. 100 pour la prise en charge des toxicomanes ;
0,07 p. 100 pour la poursuite du plan périnatalité ;
0,08 p. 100 pour la sécurité transfusionnelle ;
0,12 p. 100 pour la réforme de la prise en charge sanitaire des détenus.
Les objectifs de ces enveloppes et les règles de gestion retenues pour leur mise en place sont donnés dans la note technique.

II. - Les évolutions attendues dans le fonctionnement

des établissements et dans l'intervention des autorités de tutelle
Le renforcement durable des exigences en matière de qualité et de sécurité des soins et la permanence de la contrainte financière qui pèse sur les établissements doivent les conduire à rechercher une plus grande efficacité dans la bonne utilisation des moyens dont ils disposent. A cet égard, trois domaines sont prioritaires : la gestion des ressources humaines, la connaissance de l'activité et le développement d'une démarche de contractualisation sur les objectifs et les moyens.

a) La gestion des ressources humaines

Le taux d'évolution des dépenses hospitalières pour 1996, complété par les dotations spécialement consacrées aux missions de service public, impose aussi une meilleure allocation des effectifs et donc la remise en cause,
quand c'est nécessaire, des situations dont le maintien n'est plus justifié. Cette réalité doit conduire les acteurs locaux à mener une réflexion objective et concertée quant à la répartition quantitative et qualitative des effectifs.
Les effectifs hospitaliers non médicaux ont crû régulièrement ces dernières années, mais, dans le même temps, l'activité hospitalière a augmenté et surtout les modes de prise en charge des malades, les caractéristiques des populations accueillies à l'hôpital, les pathologies elles-mêmes ont évolué. De ce fait, les charges d'activité se sont modifiées, se sont déplacées,
appelant par ailleurs au renforcement de telle catégorie de personnel plutôt que de telle autre ; au regard de ces transferts qui devraient tendre à se confirmer dans les années à venir, les moyens n'ont pas été revus suffisamment dans leur répartition de manière que celle-ci reste pertinente. Il a sans doute été plus facile aux directions d'établissements de jouer, et pour partie seulement, sur les postes supplémentaires obtenus progressivement au titre d'enveloppes spécifiques ou en compensation de l'augmentation d'activité.
L'absence d'une réelle discussion interne sur la répartition des ressources humaines comme sur l'organisation du travail, d'une façon générale, apparaît à travers tous les diagnostics posés aujourd'hui sur le fonctionnement de l'hôpital. Cette faiblesse a, par ailleurs, été nettement mise en évidence à l'occasion, ces dernières années, du développement d'une politique d'amélioration des conditions de travail.
Les contrats souscrits entre les établissements et l'Etat ont porté le plus souvent sur l'achat de matériels ergonomiques, sur des actions visant à soulager la charge physique ou psychique des agents. Peu ont ambitionné d'aménager le temps de travail, les relations de travail ou la répartition des moyens au regard des besoins. L'ensemble des acteurs de cette politique pointent cette difficulté et soulignent qu'elle est liée principalement à la faible implication du corps médical sur ces sujets.
La circulaire du 21 mars 1995 sur les contrats locaux d'amélioration des conditions de travail a, à cet égard, incité les établissements à privilégier des thèmes d'études et d'actions portant sur l'organisation du travail des services avec le soutien actif des médecins.
Cette stratégie doit s'affirmer tout au cours de l'année 1996.
Il convient de favoriser l'émergence d'une politique des ressources humaines plus volontariste, plus transparente et plus concertée au niveau local, comme au niveau régional, permettant d'accompagner efficacement la nécessaire adaptation de l'offre d'activité à l'évolution des pratiques cliniques et aux exigences accrues de sécurité et de qualité.
Les redéploiements induits par la mise en oeuvre des orientations dégagées par les schémas régionaux d'organisation sanitaire et par la volonté de corriger certains écarts révélés par l'analyse des moyens et des missions des établissements - notamment à travers les résultats du P.M.S.I. - peuvent s'effectuer progressivement et sans incidence pour les personnels en fonctions, en mettant à profit les possibilités offertes par le turn over des agents.
Le non-remplacement d'une proportion de ces départs dans certains établissements ou certains services doit permettre, a contrario, un renforcement dans d'autres structures ou au profit d'autres catégories d'agents à la condition essentielle que ces mouvements soient discutés,
affichés et expliqués dans le cadre d'une politique pluriannuelle de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
Il serait préjudiciable au fonctionnement des services et aux conditions de travail des personnels de procéder différemment et, en particulier, de laisser les seules circonstances déterminer les services qui pourraient supporter un gel de postes libérés (départs en retraite ou autres causes) permettant d'accroître les moyens ailleurs.
Ces impératifs doivent conduire les établissements à adopter une gestion du personnel plus anticipatrice, intégrant une connaissance plus fine des projets et des attentes, tant des personnels que des services, articulant perspective de recrutement, de développement du temps partiel, de formation continue et de mobilité et à recourir à la réalisation d'études de charges de travail et d'organisation du travail pour lesquels ils pourront prioritairement recevoir une aide financière et méthodologique comme prévu par la circulaire du 21 mars 1995 précitée.
De même, au niveau régional, les D.R.A.S.S. devront examiner plus particulièrement la faisabilité des projets médicaux en termes de moyens humains et intégrer cette dimension lors de la détermination des allocations de ressources entre établissements.
La réflexion à mener devra, bien entendu, intégrer au niveau régional comme au niveau local la nécessaire requalification de certains emplois et ne dispensera pas de la poursuite d'une politique active en faveur de l'amélioration des conditions de travail.

b) La connaissance de l'activité

Privilégier la planification des activités plutôt que des structures requiert de disposer d'informations sur la typologie des activités existantes, par établissement et par secteur. A cet égard, les fichiers de R.S.A. dont disposent désormais les régions dans le cadre du P.M.S.I.
constituent un gisement d'informations qui, une fois exploité, apportera un éclairage essentiel sur la réalité des pratiques des établissements,
contribuant ainsi à améliorer la connaissance de l'offre de soins.
La généralisation à l'ensemble du territoire du dispositif expérimenté en Languedoc-Roussillon qui constitue une avancée décisive vous permet en outre de mettre en relation les données d'activité médicales transmises par les établissements de santé et les masses budgétaires dont ceux-ci disposent. Les ratios obtenus devront naturellement être utilisés avec prudence et faire l'objet d'un travail précis de validation visant notamment à repérer d'éventuels biais dans la saisie de l'activité (R.S.A. et données d'activité externe) et dans les retraitements comptables. Ce travail, ainsi que l'analyse des écarts constatés, devra être mené en relation avec les établissements et les organismes locaux d'assurance maladie, dans les conditions prévues par la circulaire du 10 mai 1995 et la lettre-circulaire du 22 août 1995. A cette fin, il convient de faire rapidement retour aux établissements des résultats de l'exploitation des données et d'assurer leur diffusion aux services de l'assurance maladie.
Les premiers référentiels portés à votre connaissance permettent aussi de rapporter les chiffres obtenus aux moyennes nationales établies par ......................................................
contribuer à éclairer les discussions que vous menez avec les établissements, particulièrement lors de l'examen des cas extrêmes.

c) La contractualisation des objectifs et des moyens

Dès 1996, vous vous engagerez, aussi loin que possible, dans l'élaboration et la conclusion de premiers contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements, en partenariat avec les organismes d'assurance maladie.
En effet, l'attribution des dotations aux établissements pour des actions déterminées, que ce soit par imputation sur la marge régionale ou sur les enveloppes spécifiques de service public, doit être subordonnée à des conditions précises et explicites d'utilisation, de mise en oeuvre et d'évaluation des résultats. Ces conditions doivent trouver leur place, dès 1996, dans des contrats d'objectifs et de moyens passés entre l'Etat, les organismes d'assurance maladie et les établissements.
Dans ce cadre, il conviendra de distinguer ce qui relève de l'appréciation des projets proposés par les établissements des décisions de financement que vous prendrez.
L'appréciation des projets sera en effet fondée sur différents critères qualitatifs tels que l'adéquation au S.R.O.S. ou la qualité des équipes à l'origine du projet. La décision de financement devra par contre s'appuyer sur une analyse détaillée de la capacité totale ou partielle des établissements à financer par eux-mêmes leurs projets, qui débouchera pour les établissements les mieux dotés sur un financement partiel des projets que vous aurez retenus, les incitant ainsi à opérer des redéploiements.
La conclusion de tels contrats d'objectifs et de moyens suppose que les activités que les établissements se proposent de développer ou de créer puissent être mesurées et comparées. Fournissant un langage descriptif commun et un outil de quantification, le P.M.S.I. fournira des éléments utiles pour l'élaboration et le suivi de ces contrats.
L'approche contractuelle constitue également le cadre souhaitable pour planifier avec les établissements concernés la résorption des écarts sur base budgétaire, positifs ou négatifs, mis en évidence par le P.M.S.I. De premières initiatives peuvent être prises à ce titre dès 1996, sous réserve que les résultats obtenus soient vérifiés et recoupés avec les données traditionnelles sur l'activité des établissements concernés.

III. - Les priorités de santé, l'organisation des soins

et les modes de prise en charge

Une action plus efficiente pour la santé de la population suppose une meilleure prise en compte des objectifs nationaux et régionaux de santé et l'adaptation des modes de prise en charge des patients.

a) La prise en compte des objectifs de santé nationaux et régionaux
La politique nationale de santé publique s'appuie sur les travaux du Haut Comité de santé publique qui a fixé les objectifs à moyen terme dans le domaine de la santé publique (rapport < < La santé en France > >, novembre 1994). Ces objectifs, et notamment ceux qui résultent des travaux déjà engagés dans certaines régions ou résulteront des conférences régionales de santé (programmes régionaux de santé), constituent des priorités à prendre en compte lors de la campagne budgétaire.
L'action des établissements de santé doit donc clairement s'orienter vers la réalisation de ces objectifs de santé publique, dans le cadre des activités de diagnostic, de surveillance et de traitement des malades et des activités de santé publique (actions médico-sociales coordonnées, éducation pour la santé et prévention) auxquels ils participent aux termes de l'article L.
711-1 du code de la santé publique.

b) L'adaptation des modes de prise en charge

Cette adaptation, pour une meilleure prise en compte des besoins en termes de santé, doit intégrer le plus rapidement possible l'évolution des pratiques médicales, dont la maîtrise peut permettre non seulement une amélioration thérapeutique, mais aussi une satisfaction renforcée du patient et une approche économique plus rationnelle : c'est le cas de la chirurgie ambulatoire, par exemple.
Cette nécessaire adaptation des modes de prise en charge doit se fonder sur les objectifs permanents dont l'Etat est le garant : assurer l'égal accès aux soins, renforcer la sécurité et la qualité de ces soins.
L'action des établissements de santé doit donc clairement s'orienter vers la réalisation de ces objectifs ambitieux, aussi bien sous l'angle de leur organisation interne que de leur implication dans une filière de prise en charge, incluant d'autres établissements et certains professionnels de santé du secteur ambulatoire.

c) L'organisation des filières de prises en charge

Sur ce plan, le travail de recomposition du paysage hospitalier doit se poursuivre en tenant compte, là encore, de la spécificité des sujets.
On voit en effet apparaître dans les régions des réponses convergentes aux besoins qui méritent d'être favorisées :
- le renforcement des structures alternatives à l'hospitalisation ;
- l'organisation d'un réseau par niveaux de soins gradués allant de la prise en charge de proximité aux plateaux lourds concernant par exemple les urgences ou l'obstétrique et ses compléments en pré- et post-partum ;
- la mise en complémentarité des établissements de santé, tant publics que privés ;
- l'émergence de centres référents régionaux, voire interrégionaux, qui offrent aux services cliniques ou aux unités transversales de l'ensemble des établissements un pôle de recherche, de formation et d'information ; c'est le cas de la prise en charge de la douleur ou de l'hépatite C, ce devra être celui de la médecine génétique ;
- la création de réseaux ville-hôpital dans les domaines du sida ou de la toxicomanie, mais aussi pour la prise en charge des personnes démunies.

d) La recherche de l'efficience dans l'organisation interne

Au plan de l'organisation interne, la sécurité des activités de soins est prioritaire, de même que l'amélioration de leur qualité.
Il en est ainsi notamment pour les actions de lutte contre les infections nosocomiales et la sécurité virale, la sécurité transfusionnelle et l'hémovigilance, la sécurité et la bonne organisation des greffes et des prélèvements d'organes, la prévention des accidents médicamenteux, la médicalisation des S.M.U.R. et la mise en place de la matériovigilance. Il convient en particulier de vérifier la manière dont les établissements ont organisé ces fonctions, l'emploi des moyens octroyés les années précédentes et la cohérence d'ensemble de la politique des établissements dans ces différents champs.
De même, les incitations à l'amélioration de la qualité, notamment dans le cadre du programme assurance-qualité (P.A.Q.), qui sera reconduit en 1996,
doivent se poursuivre.
Par ailleurs, pour mieux répondre aux besoins de certaines populations, les établissements doivent être encouragés à développer une organisation interne transversale par la constitution d'équipes mobiles ou de liaison et la désignation de médecins coordonnateurs, afin d'être mieux à même de lutter contre la douleur, d'assurer dans de bonnes conditions les soins palliatifs nécessaires, de proposer aux personnes âgées hospitalisées une rééducation fonctionnelle dès le début de leur hospitalisation, et toute autre action qui constitue une priorité pour les services de soins.
La pédiatrie, la réponse à l'alcoolisme ou à la toxicomanie peuvent également s'inspirer de ce type d'organisation, dont l'objectif est de diffuser, à partir d'une unité fonctionnelle, une prise en charge dans les différents services cliniques où sont accueillis les patients. Garantir à la population l'égal accès aux soins repose en effet sur la capacité des établissements à adapter leurs modes de travail et leur organisation à des populations dont les caractéristiques doivent être mieux prises en compte.
Le renforcement des activités de prélèvement d'organes, de tissus, de moelle osseuse et de cellules, en vue de l'amélioration et de la sécurité des greffes, devra être facilité, notamment, par la reconnaissance au sein des établissements de santé d'une fonction de coordonnateur hospitalier confiée de préférence à des personnels infirmiers ou cadres infirmiers. Ces personnels seront chargés d'assurer le suivi et le contrôle de la chaîne du prélèvement à la greffe et de veiller à l'accueil adéquat des familles. Le renforcement pourra porter également sur la mise en place d'astreintes opérationnelles de prélèvement confiées à des anesthésistes-réanimateurs ou à des réanimateurs médicaux.
Enfin, le rôle de l'établissement public de santé dans la prise en charge des populations en difficulté doit être renforcé, notamment par la mise en place des structures prévues dans le plan départemental d'accès aux soins :
généralisation des cellules d'accueil, dispensation de soins et délivrance de médicaments en consultations externes, organisation de consultations de médecine générale sans rendez-vous...

e) Les moyens d'action

La poursuite de ces objectifs, qui va de pair avec une utilisation plus pertinente des ressources physiques (installations), financières et humaines, sera mise en oeuvre grâce aux acquis résultant de la loi portant réforme hospitalière du 31 juillet 1991.
L'organisation des soins bénéficie en effet des travaux réalisés en matière de S.R.O.S. et de révision des cartes sanitaires, des règles en cours d'achèvement au niveau du ministère concernant la définition et les conditions de fonctionnement d'un certain nombre d'activités structurantes ainsi que de la reconduction ou du lancement de grands programmes relatifs à la sécurité et à la qualité des soins : périnatalité, urgences, sida,
toxicomanie, prise en charge de l'alcoolisme et de l'hépatite C.
En effet, les S.R.O.S. des activités de court séjour en médecine, chirurgie et obstétrique sont désormais réalisés. Ils seront complétés au cours de l'année 1996 par les schémas régionaux de psychiatrie pour lesquels sera diffusé dans les prochaines semaines un guide relatif à une approche méthodologique de l'organisation sanitaire en santé mentale.
De même, en vue de permettre que soient assurées la sécurité et la qualité des soins, des textes relatifs aux normes techniques de fonctionnement des établissements ont été récemment publiés ou le seront très prochainement (sécurité anesthésique, sécurité de l'environnement périnatal...).
Les programmes prioritaires mentionnés ci-dessus pourront donc aboutir, en tant que de besoin, à une contractualisation permettant un meilleur suivi des ressources financières allouées, dans le cadre législatif actuel défini par l'article L. 712-4 du code de la santé publique, prévoyant la mise en oeuvre des objectifs arrêtés dans les S.R.O.S.S. ainsi que les objectifs particuliers des établissements.
Nous souhaitons que la campagne budgétaire pour 1996 soit la manifestation de nouveaux progrès dans la coordination des autorités et services régionaux et départementaux de l'Etat, dans l'esprit des dispositions du décret du 6 décembre 1994 relatif aux missions et attributions des directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales afin de poursuivre les objectifs du plan de modernisation des services déconcentrés des ministères sociaux et de concrétiser ceux inscrits dans les contrats régionaux et interdépartementaux récemment conclus.
De plus, nous vous demandons de conduire cette campagne budgétaire 1996 en associant étroitement dans le cadre régional les organismes d'assurance maladie à la définition de ces orientations et à son suivi et en informant les établissements des règles et conditions qui président à la répartition des ressources.

Le ministre du travail et des affaires sociales,

Nota. - La note technique et les annexes de la présente circulaire seront publiées au Bulletin officiel du ministère no 96/3, disponible à la Direction des Journaux officiels, 26, rue Desaix, 75727 Paris Cedex 15, au prix de 32,40 F.