I. - Pour les établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique, à l'exception de ceux mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale visées au 1° de l'article L. 162-22-1 sont les suivantes :

1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge de l'hospitalisation du patient, ou de la mère et de l'enfant en service d'obstétrique, dans l'établissement.

En vue de la prise en charge susmentionnée, des forfaits couvrent les frais occasionnés par ces prestations.

2° La fourniture et l'administration des médicaments inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics.

En vue de la prise en charge susmentionnée, des forfaits couvrent les frais occasionnés par ces prestations.

3° L'utilisation d'un secteur opératoire ou interventionnel, d'une salle d'accouchement ou d'une salle de sismothérapie, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la réalisation des actes qui s'y trouvent réalisés.

En vue de la prise en charge susmentionnée, des forfaits couvrent les frais occasionnés par ces prestations.

4° Les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge du patient.

En vue de la prise en charge susmentionnée, des forfaits couvrent les frais occasionnés par ces prestations.

5° Le transport de sang.

En vue de la prise en charge susmentionnée, des forfaits couvrent les frais engagés par l'établissement de santé lorsqu'il assure un tel transport. Dans ce cas, le transport ne fait pas l'objet d'une facturation par l'établissement de transfusion sanguine.

6° Sont exclus de tous les forfaits et font l'objet d'une rémunération distincte :

a) Les honoraires des praticiens et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement, y compris les examens de laboratoire ;

b) Les honoraires des auxiliaires médicaux à l'exception des soins infirmiers ;

c) Les frais afférents à la fourniture des produits sanguins labiles mentionnés à l'article L. 1221-8 du code de la santé publique ;

d) Les frais afférents à la fourniture de médicaments dérivés du sang inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l'usage des collectivités et divers services publics ;

e) Les frais afférents à la fourniture de certains produits inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 et figurant sur une liste fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

f) Les frais afférents à la fourniture de certains médicaments dispensés dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

II. - Pour les établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance du 24 avril 1996 susmentionnée, la catégorie de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale visées au 1° de l'article L. 162-22-1 est celle du séjour et des soins avec ou sans hébergement, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains, à l'occasion de l'hospitalisation du patient dans l'établissement, y compris la mise à disposition des praticiens et auxiliaires médicaux, l'exécution des examens de laboratoire, à l'exception des frais de fourniture de certains produits figurant sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et inscrits sur une liste fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-20, lorsqu'un assuré social choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état, la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement. Lors de la prise en charge, la caisse primaire avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés.

Le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article L. 217-1 détermine les conditions d'application de l'article L. 162-30.

Les catégories de prestations pour exigences particulières du patient, sans fondement médical, qui donnent lieu à facturation sans prise en charge par les régimes obligatoires de la sécurité sociale, visées au 2° de l'article L. 162-22-1, sont les suivantes :

1° L'installation dans une chambre particulière, en l'absence de prescription médicale imposant l'isolement, en cas d'hospitalisation avec hébergement ;

2° L'hébergement, ainsi que les repas et les boissons des personnes qui accompagnent la personne hospitalisée ;

3° La mise à disposition du patient, à la chambre, de moyens d'émission et de réception, notamment la télévision et le téléphone ;

4° Les prestations exceptionnelles ayant fait l'objet d'une demande écrite, dans la mesure où ces prestations ne sont pas couvertes par les tarifs des prestations de l'établissement.

Lorsqu'un assuré social choisit pour des raisons de convenances personnelles un établissement privé d'hospitalisation mentionné à l'article R. 162-26 dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement hospitalier soit public, soit privé à but non lucratif participant à l'exécution du service public, soit privé conventionné le plus proche ou le plus aisément accessible à partir de sa résidence et dans lequel il aurait, sous réserve de l'avis du médecin chargé du contrôle médical, pu recevoir, dans les conditions voulues d'hébergement et de traitement, les soins appropriés à son état, l'organisme d'assurance maladie auquel il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité applicable à ce dernier établissement.

Lors de la prise en charge, l'organisme payeur avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés.

Les dispositions du premier alinéa du présent article ne s'appliquent pas aux remboursements afférents à des hospitalisations dans les établissements à vocation nationale ou pluri-régionale mentionnés à l'article 34 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970, dans les maisons de repos et de convalescence et dans les maisons d'enfants à caractère sanitaire.

Les honoraires médicaux et les soins dispensés par les auxiliaires médicaux, à l'exclusion des soins infirmiers, les frais d'examens de laboratoires et de transfusion sanguine, les frais d'acquisition d'objets de gros appareillage tels qu'ils sont définis par la nomenclature applicable ne sont pas compris dans les tarifs de responsabilité et font l'objet d'un remboursement distinct.

Les tarifs des prestations des établissements nouvellement créés ou issus d'un regroupement entre établissements ainsi que les tarifs des prestations correspondant à des activités nouvellement autorisées ou reconnues au sein d'un établissement sont déterminés sur la base des données régionales et nationales issues du système d'information prévu aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique ou, à défaut, des tarifs applicables pour les mêmes activités dans les établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique qui ont fait l'objet d'un classement identique dans les conditions prévues à l'article R. 162-28 du présent code ou qui présentent, à défaut, des conditions techniques de fonctionnement équivalentes. Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe les modalités d'application du présent article.

I. - Le montant des prestations susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie au titre des forfaits afférents aux frais de séjour et de soins est calculé, dans le cas d'une hospitalisation avec hébergement, soit sur la base d'un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu'il est présent à zéro heure, soit sur la base d'un tarif dû pour chaque séjour d'une durée supérieure à 24 heures. Dans le cas d'une hospitalisation sans hébergement, ce montant est calculé sur la base d'un tarif applicable par séance, par patient ou par journée.

II. - Le montant des prestations susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie au titre des forfaits afférents aux frais de pharmacie est calculé sur la base d'un tarif journalier dû dès lors que le patient est présent plus de 24 heures puis à chaque fois qu'il est présent à zéro heure. Ce montant est affecté, le cas échéant, d'une majoration liée à la nature et aux conditions d'administration de certains médicaments, déterminées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

III. - Le montant des prestations susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie au titre des forfaits afférents à l'utilisation d'un secteur opératoire ou interventionnel, d'une salle d'accouchement ou d'une salle de sismothérapie est calculé soit en multipliant la valeur unitaire du forfait applicable à l'acte effectué par un coefficient déterminé en fonction de ce même acte, soit par application d'un forfait unitaire applicable à l'acte. Le montant ainsi obtenu dans le premier cas est affecté, le cas échéant, d'une majoration liée aux conditions d'exécution de l'acte.

IV. - Le montant des prestations susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie au titre des forfaits afférents aux frais de soins qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation est calculé sur la base du forfait applicable, compte tenu, le cas échéant, de la nature des soins dispensés et du temps de présence du patient au sein de l'établissement.

V. - Le montant des prestations susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie au titre des forfaits afférents aux frais de transport de sang est calculé sur la base du forfait applicable à chaque fois que l'établissement de santé assure le transport de ces produits.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les conditions d'application du présent article à chacune des prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Pour les établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique, les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 du même code, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements sont les suivantes :

I. - L'agence régionale de l'hospitalisation peut recourir, pour des missions de contrôle, aux personnels des services de l'Etat et de l'assurance maladie qui concourent à son fonctionnement en vertu de la convention constitutive prévue à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, notamment aux médecins mentionnés à l'article L. 1112-1 du même code.

II. - A l'occasion de ces contrôles, qui sont réalisés en présence du directeur de l'établissement ou de son représentant, l'établissement de santé donne toutes les facilités nécessaires à l'exercice de la mission.

III. - Les agents chargés du contrôle présentent sur place les observations utiles à la direction de l'établissement. A l'issue du contrôle, ils établissent, dans un délai de deux mois à compter du dernier jour de contrôle, un rapport adressé, d'une part, à l'agence régionale de l'hospitalisation et, d'autre part, à l'établissement qui peut alors faire connaître ses observations dans le délai d'un mois.

Lors de la visite, aucune observation ne doit être faite en présence du malade ou de sa famille, ou en présence d'un tiers, membre du personnel ou non, à l'exception du directeur ou de son représentant.

Les établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique transmettent à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation et aux organismes d'assurance maladie les informations prévues aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du même code.

Les modalités de transmission de ces informations sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en application des articles R. 710-5-17 à R. 710-5-19 du même code.

Les tarifs d'hospitalisation et de responsabilité doivent tenir compte du fait qu'une part des frais professionnels des praticiens et auxiliaires médicaux normalement couverte par les honoraires est supportée par l'établissement, notamment par la mise à la disposition de personnels, locaux et matériels.

En cas de séjour dans les services de chirurgie des établissements hospitaliers publics ou privés, le tarif des honoraires à l'acte opératoire comprend les honoraires de la période préopératoire et ceux de la période postopératoire, dans la limite d'une durée fixée forfaitairement par la nomenclature générale des actes professionnels.

Les honoraires afférents à la période non comprise dans le forfait mentionné à l'alinéa précédent sont remboursés :

1°) sur la base d'un tarif journalier fixé d'après le tarif réglementaire en ce qui concerne les hôpitaux publics ;

2°) sur la base des tarifs fixés dans les conditions prévues par les dispositions générales relatives aux soins.

Il est institué un comité national des contrats d'établissements privés, composé à parts égales :

1° De représentants des ministres chargés respectivement de la sécurité sociale, de la santé, de l'agriculture et du budget ;

2° De représentants de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et de la Caisse d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles ;

3° De représentants du comité professionnel national de l'hospitalisation privée mentionné à l'article L. 162-22-2.

Les avis du comité sont adoptés à la majorité des deux tiers.

Ce comité est chargé :

1° De suivre l'application du contrat tripartite national, du contrat type qui lui est annexé et de l'accord annuel conclu en application de l'article L. 162-22-2 ;

2° D'émettre un avis sur les critères de classement des établissements ;

3° D'émettre un avis sur les recours formés devant le ministre chargé de la sécurité sociale contre les décisions individuelles de classement ; lorsque le comité statue à ce titre, les représentants de l'Etat ne prennent pas part au vote ; les avis sont alors adoptés à la majorité simple.

Il est institué dans chaque région un comité régional des contrats d'établissements privés, composé à parts égales des représentants des agences régionales de l'hospitalisation et des organisations syndicales professionnelles les plus représentatives à l'échelon national. Les sièges réservés aux représentants des organisations professionnelles sont répartis entre celles-ci au prorata du nombre d'établissements adhérents dans la région ; toutefois, aucune organisation ne pourra disposer de moins d'un siège.

Le comité régional concourt à l'application, au niveau régional, du contrat national tripartite et du contrat type qui y est annexé. Il peut être saisi pour avis par l'agence régionale de l'hospitalisation ou par un établissement de santé privé au sujet de l'application des contrats mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique.

I. - Le taux d'évolution moyen national des tarifs des prestations des établissements de santé privés, mentionné au I de l'article L. 162-22-3, appliqué au montant des dépenses remboursées de l'année civile antérieure, est déterminé de manière à assurer le respect de l'objectif quantifié national.

Il est tenu compte pour son calcul :

1° De la croissance prévisible en volume des prestations remboursées dans l'année civile au cours de laquelle l'accord prévu au I de l'article L. 162-22-3 est signé ;

2° De la croissance prévisible des dépenses correspondant aux produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 au cours de l'année civile considérée ;

3° De l'application des mesures tarifaires et des montants afférents aux forfaits annuels arrêtés dans le cadre de l'accord annuel précédent ou, à défaut, de l'arrêté interministériel mentionné au I de l'article L. 162-22-3 ;

4° Le cas échéant, de l'application des mesures tarifaires prises pour certaines activités médicales en vertu du 1° du I de l'article L. 162-22-3, de la création de prestations d'hospitalisation nouvelles et de forfaits annuels mentionnés respectivement aux 2° et 3° du I du même article, et de l'évolution des forfaits annuels.

Il est également tenu compte de ce que le taux d'évolution moyen national des tarifs des prestations s'applique seulement à une partie de l'année civile couverte par ce dernier.

II. - En vue de réduire les inégalités entre les régions, les taux d'évolution moyens des tarifs des prestations et des montants afférents aux forfaits annuels de chaque région sont modulés par rapport aux taux d'évolution moyens nationaux des tarifs des prestations et des montants afférents aux forfaits annuels, en tenant compte de l'activité des établissements de la région et des besoins de santé de la population. L'activité des établissements est appréciée à partir des informations mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique.

Pour les disciplines pour lesquelles les données mentionnées à l'article L. 710-6 susvisé ne sont pas disponibles, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de chacune de ces disciplines peut être modulé selon les régions, en tenant compte de l'écart entre le tarif moyen régional de la discipline considérée et le tarif moyen national ainsi que des besoins de santé de la population.

Le cas échéant, si des mesures tarifaires ont été prises pour certaines activités médicales en application du 1° du I de l'article L. 162-22-3, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de chaque région est majoré ou diminué du coefficient affecté au taux d'évolution correspondant à ces mesures.

Le tarif de responsabilité des caisses, prévu au c du 2° de l'article L. 162-23, ne peut être supérieur au tarif le plus élevé appliqué dans l'un des établissements de soins les plus proches, publics, privés assimilés ou privés recevant des bénéficiaires de l'aide sociale *montant maximum*.

En ce qui concerne les cliniques situées dans les stations de cure pour tuberculeux, le tarif de responsabilité des caisses, prévu à l'article L. 162-24 ne peut, pour l'ensemble des frais de séjour et des frais médicaux ou pharmaceutiques, excéder le prix de journée du sanatorium public le plus proche.

Le délai, mentionné au premier alinéa de l'article L. 162-30, est fixé à vingt jours.

L'accord ou, à défaut, la décision du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-22-4, ainsi que les actes pris en application de cet accord ou de cette décision sont tenus de respecter les taux d'évolution moyens régionaux des tarifs des prestations et des montants afférents aux forfaits annuels.

La somme des taux d'évolution tarifaire moyens des établissements de la région, pondérés de la part des versements de l'assurance maladie à l'établissement considéré, pour le dernier exercice connu, dans le total des versements de l'assurance maladie aux établissements de santé privés de la région, corrigés de l'effet des changements de régime juridique ou financier de certains établissements, ne doit pas excéder le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de la région. Le taux d'évolution tarifaire moyen de chaque établissement correspond à la somme des taux d'évolution des tarifs de chacune des prestations de l'établissement considéré, pondérés par la part des versements de l'assurance maladie à l'établissement pour cette prestation dans le total des versements de l'assurance maladie à cet établissement au cours du dernier exercice connu.

La somme des taux d'évolution des montants des forfaits annuels des établissements de la région, pondérés par le rapport de la valeur du forfait de l'établissement dans le total des forfaits annuels des établissements de la région ne doit pas excéder le taux d'évolution moyen des montants des forfaits annuels de la région.

Le montant total des versements afférents aux frais d'hospitalisation définis au I de l'article L. 162-22-2 constaté au titre de l'annexe antérieure et sa répartition par région, établissement et nature d'activité, s'apprécie à partir de la consolidation par les organismes nationaux dont relèvent les caisses mentionnées à l'article L. 174-18 des versements de ces caisses aux établissements de santé privés. La consolidation des données nationales issues des différents régimes d'assurance maladie s'effectue sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Ce constat peut également être effectué par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à partir des données fournies par le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie mentionné à l'article L. 161-28-1.

Les mêmes dispositions sont applicables aux informations communiquées par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en cours d'année, en application du troisième alinéa du II de l'article L. 162-22-3.

Les établissements de santé privés sont classés compte tenu de leur nature, de leur valeur technique et de leurs qualités de confort et d'accueil. Les critères de classement sont déterminés par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de la santé et du ministre chargé du budget, après avis du comité national des contrats d'établissements privés visé à l'article R. 162-39.

Le classement de chaque établissement ou service d'hospitalisation privé est effectué par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation après avis du comité régional des contrats d'établissements privés mentionné à l'article R. 162-40.

Les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux, dans les établissements ayant conclu un contrat dans les conditions prévues à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique, sont, à l'exclusion des suppléments liés à des exigences particulières du malade, égaux aux tarifs de responsabilité *montant*.