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ANNEXE II
PRESTATIONS DE LA COUVERTURE COLLECTIVE DES FRAIS DE SANTÉ
Garanties y compris le remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (sauf mention contraire).
Poste de soins | Remboursement |
|---|---|
Catégorie Hospitalisation et Soins courants | |
Hospitalisation | |
Honoraires (1) | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
Forfait journalier hospitalier | |
Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
Forfait hospitalier et frais de séjour | |
Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24€) | Frais réels |
Frais de séjour | 100 % |
Chambre particulière (sans limitation de durée) | |
Court séjour et maternité | 50 € / nuit |
Soins de suite | 40 € / nuit |
Psychiatrie | 45 € / nuit |
Ambulatoire | 25 € / jour |
Frais d'accompagnant | |
Etablissement conventionné | 38,50 € / nuit |
Etablissement non conventionné | 25 € / nuit |
Soins courants | |
Honoraires médicaux | |
Consultations / Visites de médecins généralistes | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
Consultations / Visites de médecins spécialistes | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
Actes techniques médicaux | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 150 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
Actes d'imagerie médicale | |
Praticien OPTAM/OPTAM-CO | 130 % |
Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 100 % |
Honoraires paramédicaux | |
Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 100 % |
Masseurs-kinésithérapeutes | 130 % |
Analyses et examens de laboratoire | |
Analyses et examens de laboratoire | 100 % |
Médicaments | |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 100 % |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 100 % |
Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15% | 100 % |
Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | 70 € / an |
Matériel médical | |
Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 200 % |
Frais de transport en véhicule sanitaire | |
Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 100 % |
Catégorie Dentaire | |
Dentaire | |
Soins et prothèses 100% Santé (2) | |
Soins (hors 100% Santé) | |
Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 100% |
Prothèses (hors 100% Santé) | |
Panier Maitrisé | |
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | 375 % |
Prothèses amovibles | 375 % |
Prothèses provisoires | 375 % |
Inlay Core | 375 % |
Inlays onlays d'obturation | 150 % |
Panier Libre | |
Prothèses fixes (couronnes et bridges) | Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
Prothèses amovibles | Dent visible : 300 % Dent non visible : 250 % |
Prothèses provisoires | 300 % |
Inlay Core | 200 % |
Inlays onlays d'obturation | |
Implantologie | |
Implants | 500 € / implant (limite 2 implants / an) |
Couronne sur implant | 200 € / couronne (limite 2 couronnes / 2 ans) |
Orthodontie | |
Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 250 % |
Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | 400 € / semestre |
Catégorie Aides auditives | |
Aides auditives | |
Equipements 100% Santé (2) (3) | Remboursement total de la dépense engagée |
Equipements à tarif libre (3) | 800 € |
Catégorie Optique | |
Optique | |
Equipements 100% Santé (2) | Remboursement total de la dépense engagée |
Equipements à tarif libre | |
Monture | 50 € |
Verres | Cf. grille optique |
Autres prestations optique | |
Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 100 € / an |
Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | 400 € / an |
Grille optique | |
Type de verre (remboursement par verre) | |
Verre unifocal, sphérique | |
Sphère de - 6 à + 6 | 60 € |
Sphère < 6 ou Sphère > 6 | 110 € |
Verre unifocal, sphéro-cylindrique | |
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 | 60 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 | 60 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 | 110 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 | 110 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 | 110 € |
Verre multifocal ou progressif sphérique | |
Sphère de - 4 à + 4 | 150 € |
Sphère < - 4 ou > + 4 | 200 € |
Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | |
Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 | 150 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 | 150 € |
Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 | 200 € |
Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 | 200 € |
Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 | 200 € |
Catégorie Autres postes | |
Autres postes | |
Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | |
Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 100 % |
Médecines additionnelles et de prévention | |
Médecine douce | |
Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue | 2 séances / an (limite 40 € / séance) |
Psychologue | |
Psychologue | 4 séances / an (limite 30 € / séance) |
Actes refusées par la sécurité Sociale | |
Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | 80 € / an |
Contraception, tests de grossesse | 80 € / an |
Prévention | |
Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | 183 € / acte |
Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | 100 % |
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques (2) Tels que définis règlementairement. (3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment. (4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur. | |