Le conjoint survivant, le partenaire survivant d'un pacte civil de solidarité ou le concubin survivant de la victime décédée qui sollicite le bénéfice des dispositions du sixième alinéa de l'article L. 434-8 adresse à la caisse primaire d'assurance maladie une demande au moyen d'un imprimé mis à sa disposition par cet organisme et accompagnée des pièces justifiant qu'il satisfait aux conditions exigées.

Cette demande comporte un questionnaire ; le postulant doit attester sur l'honneur l'exactitude de ses réponses.

Il est donné au requérant récépissé de sa demande et des pièces qui l'accompagnent.