MODÈLE D'ATTESTATION DE CONFORMITÉ EN CAS DE MODIFICATION DES NIVEAUX DE PERFORMANCE D'UN MOTOCYCLE

Pour répondre aux critères des permis de conduire des catégories A2 et A tels qu'énoncés à l'article R. 221-4 du code de la route

Le soussigné (nom, prénom) :

Constructeur ou représentant accrédité du constructeur :

Déclare que le motocycle neuf/ usagé (1) ci-dessous :

Marque (D. 1) :

N° d'identification (E) :

N° de réception (K) :

Type, Variante, Version (TVV)-(D. 2) :

Code national d'identification du type (CNIT)-(D. 2.1) :

Après modifications, a été rendu conforme au motocycle suivant :

Type, variante, version (TVV)-(D. 2) :

Code national d'identification du type (CNIT)-(D. 2.1) :

Genre national (J. 1) :

Catégorie du véhicule (CE)-(J) :

Puissance nette maximale en kW (P. 2) :

Rapport puissance/ masse en kW/ kg (Q) :

Niveau sonore à l'arrêt [en dB (A)]-(U. 1) :

Vitesse moteur (en min-1)-(U. 2) :

CO2 (en g/ km) pour les véhicules réceptionnés conformément au règlement (UE) n° 168/2013-(V7) :

La mise en conformité du véhicule a été réalisée suivant nos prescriptions.

Cette attestation est délivrée en application de l'article 15. D de l'arrêté du 9 février 2009 relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules.

Fait à, le

Signature et cachet

Observations éventuelles :

(1) Rayer la mention inutile.