DEMANDE DE RATTACHEMENT À LA SECTION CRIMINOLOGIE DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Mme, M. (1)

Nom de naissance :

Nom d'usage (ou nom marital) :

Prénom :

Corps :

Etablissement d'affectation :

Adresse administrative :

UFR (ou autre désignation) :

N°.......... Rue :

Ville : Code postal :

Téléphone :

Télécopie :

Courrier électronique :

Adresse personnelle :

N°.......... Rue :

Ville : Code postal :

Téléphone :

Télécopie :

Section d'origine (2) :

Je demande à être rattaché(e) à la section 75 criminologie du Conseil national des universités.

Fait à, le

Signature