INFORMATIONS ADMINISTRATIVES

Informations générales du siège social
de l'établissement (1) ou de l'organisme

Demandeur (*) :
Nom du directeur ou du président :
Adresse du siège social :
Statut juridique :
Numéro de téléphone :

Numéro de fax :
Mél et site internet :
Indiquer numéro SIREN :

Informations générales de l'établissement (1) ou de l'organisme
ou, le cas échéant, de l'établissement de santé

Nom du directeur de l'établissement ou de l'organisme :
Nom de la personne responsable (PR) :
Adresse :
Numéro de téléphone :

Numéro de fax :
Mél(s) :
Indiquer numéro SIRET, le cas échéant, numéro FINESS :

Informations générales du site de l'établissement (1)
ou de l'organisme

Nom du responsable des activités (2) :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Mél :
Le cas échéant, indiquer numéro SIRET :

(1) Structure disposant d'un SIRET.

(2) A préciser si différent de la personne responsable.

(*) Joindre un organigramme général de l'encadrement des activités.