DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

TITULAIRE
SUPPLÉANT

Section n° Collège :
Madame, Mademoiselle, Monsieur (2)
Nom de naissance :
Nom d'usage (ou nom marital) :
Prénom :
Corps :
Etablissement :
Adresse administrative :
UFR (ou autre désignation) :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Courrier électronique :
Adresse personnelle :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Télécopie :
Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
Adresse personnelle
Adresse administrative
Fait à , le

Signature

(2) Rayer la mention inutile.