Annexe
ÉTAT RÉCAPITULATIF D'ACTIVITÉ DE MÉDECIN RELAIS POUR L'ANNÉE 2xxx À TRANSMETTRE À LA DDASS AU PLUS TARD LE 31 JANVIER DE L'ANNÉE N + 1
Nombre de personnes suivies au cours de l'année :
Remplir pour chaque personne suivie :
1. Dont l'injonction thérapeutique a débuté l'année N ;
2. Dont l'injonction thérapeutique s'est poursuivie en l'année N, et, dans ce cas, remplir tout de même les données relatives aux années antérieures.
| Dossier | |
| Date et référence de la désignation par la DDASS (*) : | |
| Autorité judiciaire ayant décidé la mesure et date de la décision (*) : | |
| Cadre procédural et durée de la mesure prévue par l'autorité judiciaire (*) : | |
| Premier entretien | |
| Date : | |
| Type de produit consommé (**) : | |
| Opportunité du suivi médical (***) : | |
| Le cas échéant, type de médecin choisi pour la prise en charge (****) : | |
| Le cas échéant, durée prévisionnelle du suivi : | |
| Second entretien (3e mois) | |
| Date : | |
| Observations (*****) : | |
| Poursuite du suivi ? (***) : | |
| Troisième entretien (6e mois) | |
| Date : | |
| Observations (*****) : | |
| Poursuite du suivi ? (***) : | |
| Quatrième entretien (12e mois) | |
| Date : | |
| Observations (*****) : | |
| Poursuite du suivi ? (***) : | |
| Cinquième entretien (18e mois) | |
| Date : | |
| Observations (*****) : | |
| Poursuite du suivi ? (***) : | |
| Sixième entretien (24e mois) | |
| Date : | |
| Observations (*****) : | |
| (*) Ces informations figurent dans la lettre de désignation de la DDASS. (**) Alcool ou stupéfiant, dans ce dernier cas préciser le type. (***) Oui/non. Si non, les cases suivantes ne sont pas renseignée. (****) Médecin de ville, CSAPA, hôpital. (*****) Indiquer toutes informations utiles, et en particulier l'absence au rendez-vous ou tout autre incident relatif au suivi de la mesure. | |
Le médecin relais
Date, cachet et signature