Sans préjudice des dispositions de l'article 19, le renouvellement de la dotation pour besoins urgents ne peut être effectué que sur présentation des doubles des documents de prescription accompagnés d'un état récapitulatif établi selon le modèle ci-dessous et signé par le médecin responsable de l'unité de soins.

Vous pouvez consulter le tableau à l'adresse suivante : http://legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=19990401&numTexte=&pageDebut=04854&pageFin=04856