Le docteur .........., titulaire de (indiquer la date d'obtention du diplôme de docteur en médecine, ainsi que la date et le titre du certificat d'études spéciales ou du diplôme d'études spécialisées de médecine du travail et le numéro d'inscription au tableau départemental de l'ordre des médecins), est engagé pour assurer le service de médecine du travail des agents de .......... (désignation de l'établissement ou, le cas échéant, des établissements).

Le docteur .......... est chargé de la coordination administrative de l'activité des services de médecine du travail pour une durée de cinq ans renouvelable. Il dispose à cet effet de .......... demi-journées par semaine (1).

(1) Alinéa à ajouter le cas échéant, sachant que le temps consacré à la coordination administrative ne peut dépasser deux demi-journées par semaine.