CAISSE REGIONALE DE SECURITE SOCIALE

(SERVICE PREVENTION)

AVIS D'OUVERTURE D'UN CHANTIER

(1) du bâtiment (1) des Travaux Publics (1) Rayer la mention inutile .

occupant au moins 10 SALARIES pendant plus d'une semaine (Arrêté du 23-9-57)

ENTREPRISE

Nom ou raison sociale : ...

Adresse : Rue ... n° ...

Tél. : ...

Commune : ... Département : ...

n° d'identification Sécurité Sociale : ... .

CHANTIER

LIEU (adresse exacte ou lieu dit) ... Département : ... Tél. : ...

Nature des travaux (terrassement, gros-oeuvre, charp., men., couv. etc) ...

Date probable du commencement des travaux : ...

Durée probable des travaux : ...

Y a-t'il des risques particuliers ou exceptionnels (explosifs, téléphériques, montage-levage, machines-outils, etc) ? lesquels ...

Effectif maximum probable du personnel qui sera employé : ...

Nom et qualité de la personne chargée des questions de

sécurité : ...

Date : ... Signature : ... Cachet : ... .

Réf. imprimeur

Avis ouverture chantier

Mod. n° S. 6206