Raison sociale de l'entreprise :

Code APE :

Adresse du siège social :

Code postal :

Effectif total de l'entreprise :

Nom de l'établissement concerné :

N° SIRET :

Adresse de l'établissement :

Code postal :

Effectif total de l'établissement :

Nombre de salariés dont le licenciement pour motif économique est envisagé :

Nombre maximal de bénéficiaires éventuels de la convention :

Vu l'avis du comité d'entreprise.

Vu l'avis des délégués du personnel.

selon le cas.

Il est convenu ce qui suit :