Pays d'origine ..., Ministère ..., Service ...

I. - Identification des denrées.

Espèce animale de provenance ...

Nature des pièces ...

Nature de l'emballage ...

Nombre de colis ...

Poids net ...

II. - Provenance des denrées (1).

Adresse(s) de l'(des) établissement(s) agréé(s) ...

Numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s) ...

III. - Destination des denrées.

De ... (lieu d'expédition).

Les denrées sont expédiées à ... (lieu de destination) par wagon - camion - avion - bateau (2 et 3) ...

Nom et adresse de l'expéditeur ...

Nom et adresse du destinataire ...

IV. - Renseignements concernant la salubrité.

Je, soussigné ... (nom et titre), vétérinaire officiel, certifie que les denrées ci-dessus :

1° Sont salubres et ne contiennent aucun produit d'addition interdit par la législation française ;

2° Ont été préparées, manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire, dans un établissement soumis à une surveillance vétérinaire permanente ;

3° Ont été préparées à partir d'animaux abattus dans un (des) abattoir (s) agréé (s) pour l'exportation vers la France (1).

4° Ont été soumises à l'examen de la trichinoscopie avec résultat négatif (4).

Fait à ..., le ...

Signature et cachet officiel.

(1) Ces renseignements ne concernent que les denrées préparées à partir de solipèdes domestiques, d'animaux domestiques des espèces bovine, caprine, ovine et porcine ou de volailles de basse-cour à l'exception des boyaux, vessies et estomacs salés.

(2) Rayer la mention inutile.

(3) Indiquer : pour les wagons et camions, le numéro ; pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom et la compagnie maritime.

(4) Cette mention ne concerne que les préparations à base de viandes de porc, ainsi que de langues, têtes et pieds de porc. Elle peut être remplacée par l'attestation du service vétérinaire certifiant l'absence de trichinose dans le pays d'origine depuis plus de trois ans.