Pays d'origine ..., Ministère ..., Service ...

I. - Identification des denrées.

Espèce animale de provenance ...

Nature des pièces ...

Nature de l'emballage ...

Nombre de colis ...

Poids net ...

II. - Provenance des denrées (1).

Adresse(s) de l'(des) abattoir(s) agréé(s) ...

Numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s) ...

III. - Destination des denrées.

De (lieu d'expédition) ...

Les denrées sont expédiées à ... (lieu de destination) par wagon - camion - avion - bateau (2 et 3) ...

Nom et adresse de l'expéditeur ...

Nom et adresse du destinataire ...

IV. - Renseignements concernant la salubrité.

Je, soussigné ... (nom et titre), vétérinaire officiel, certifie que les denrées ci-dessus :

a) Ont été reconnues salubres à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée avant et après l'abattage ;

b) N'ont pas été traitées avec des produits interdits par la législation française ;

c) Ont été préparées, manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire dans un établissement soumis à une surveillance vétérinaire permanente.

Fait à ..., le ...

Signature et cachet officiel (4).

Nota - Le présent certificat devra être établi dans la langue du pays d'origine et en langue française.

(1) Ces renseignements ne concernent que les volailles de basse-cour.

(2) Rayer la mention inutile.

(3) Indiquer pour les wagons et camions le numéro ; pour les avions, le numéro de vol, pour les bateaux le nom et la compagnie maritime.

(4) Le cachet du service d'inspection vétérinaire doit également être apposé sur une étiquette fixée à l'emballage.