Pays d'origine ..., Ministère ..., Service ...

I. - Identification des denrées.

Espèce animale de provenance ...

Nature des pièces ...

Nature de l'emballage s'il y a lieu ...

Nombre de colis ...

Poids net ...

II. - Provenance des denrées.

Adresse(s) de l'(des) abattoir(s) agréé(s) ...

Numéro(s) d'agrément vétérinaire de l'(des) abattoir(s) ...

III. - Destination des denrées.

De (lieu d'expédition) ...

Les denrées sont expédiées à ... (lieu de destination) par wagon - camion - avion - bateau (1 et 2) ...

Nom et adresse de l'expéditeur ...

Nom et adresse du destinataire ...

IV. - Renseignements concernant la salubrité.

Je, soussigné ... (nom et titre), vétérinaire officiel, certifie que les denrées désignées ci-dessus :

a) Portent l'estampille prouvant qu'elles proviennent en totalité d'animaux abattus dans des abattoirs agréés ;

b) Ont été reconnues propres à la consommation humaine à la suite d'une inspection vétérinaire effectuée selon des modalités identiques à celles prévues en France par l'arrêté du 21 juillet 1962, déterminant les conditions de l'inspection sanitaire des animaux avant et après abattage dans les abattoirs publics agréés pour l'exportation ;

c) N'ont pas été traitées avec des produits interdits par la législation française ;

d) Ont été préparées, manipulées et expédiées suivant les exigences de l'hygiène alimentaire ;

e) Ont été soumises à l'examen de la trichinoscopie avec résultat négatif (3).

Fait à ..., le ...

Signature et cachet officiel.

(1) Rayer la mention inutile.

(2) Indiquer : pour les wagons et camions, le numéro ; pour les avions, le numéro de vol ; pour les bateaux, le nom et la compagnie maritime.

(3) Cette mention ne concerne que les viandes de porc ainsi que les langues, têtes et pieds de porc, elle peut être remplacée par l'attestation du service vétérinaire certifiant l'absence de trichinose dans le pays d'origine depuis plus de trois ans.

Nota - Le présent certificat devra être établi dans la langue du pays d'origine et en langue française.