MODÈLE DE NOTIFICATION À ADRESSER AU SERVICE CENTRAL

DE LA SÉCURITÉ DES SYSTÈMES D'INFORMATION

I. - Partie concernant le fournisseur

Nom du fournisseur ou de la société :

Domicile du siège social :

Forme de la société :

Nationalité :

Numéro d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés :

II. - Partie concernant le ou les intermédiaires

Le fournisseur ci-dessus désigné déclare recourir, pour la fourniture des moyens ou prestations de cryptologie précisés au III, aux intermédiaires suivants :

(Pour chaque intermédiaire, inscrire les renseignements suivants :

Nom de l'intermédiaire ou de la société :

Domicile du siège social :

Forme de la société :

Nationalité :

Numéro d'immatriculation au registre du commerce et des sociétés :

)

III. - Désignation des moyens ou prestations

de cryptologie, objets de cette notification

(Description et référence précises de chacun des moyens

ou prestations de cryptologie fournis par les intermédiaires)

Je soussigné, ,

certifie sincères et véritables les informations contenues dans la présente notification et m'engage à faire état sans délai auprès du service central de la sécurité des systèmes d'information de toute modification.

Date :

Signature