La déclaration comporte les indications suivantes :

- nom et adresse du propriétaire de l'appareil ;

- nom et adresse de l'exploitant ;

- adresse de l'établissement où l'appareil est mis en service ou, pour les personnes mentionnées au deuxième alinéa de l'article 1er, indication de la commune où il est exploité ;

- nom du constructeur, marque, type, numéro de série et année de fabrication ou d'importation de l'appareil ;

- nature de l'appareil : billard électrique, électrophone automatique, jeu vidéo, etc. ;

- origine de l'appareil : nom et adresse du vendeur et date de la livraison.