A titre expérimental pendant un an à compter de la publication du présent arrêté, la demande de prestation spécifique dépendance est réalisée au moyen du formulaire de demande d'aide à domicile ou en établissement d'une personne de soixante ans ou plus dont le modèle est annexé au présent arrêté.

La liste des pièces justificatives prévue à l'article 9 du décret du 28 avril 1997 susvisé est fixée ainsi :

a) Le certificat médical rempli par le médecin traitant ;

b) Une fiche familiale d'état civil ;

c) Pour les étrangers, les justificatifs de la durée de résidence en France (photocopie du titre de séjour) ;

d) La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le revenu et, le cas échéant, les avis d'imposition relatifs à la taxe sur les propriétés bâties et à la taxe sur les propriétés non bâties ;

e) Les pièces justificatives des revenus des capitaux mobiliers et immobiliers (revenus des placements financiers, revenus fonciers ...) ;

f) Un relevé d'identité bancaire ou postal.

Art. 3

Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.