Annexes (Articles ANNEXE I à ANNEXE II)

• Replier

  Dossier de demande d'autorisation d'activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus à des fins thérapeutiques sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique et de tissus sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant (Article ANNEXE I)

  • ANNEXE I

    A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires

    Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :

    1° Activité de prélèvement d'organes et/ou de tissus sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (mort encéphalique) :

    oui non

    2° Activité de prélèvement de tissus uniquement sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :

    oui non

    I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

    (compléter)

    Nom : ...

    Adresse : ...

    N° FINESS : ...

    Téléphone : ...

    Télécopie : ...

    Directeur de l'établissement :

    Nom : ...

    Prénom : ...

    Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :

    1° Etablissement public de santé :

    - centre hospitalier et universitaire : oui non

    - centre hospitalier régional : oui non

    - centre hospitalier : oui non

    2° Etablissement de santé privé :

    - à but non lucratif, PSPH : oui non

    - à but non lucratif, non PSPH : oui non

    - à but lucratif : oui non

    Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :

    1° Nombre total de lits dans l'établissement :

    Nombre de lits de médecine : ...

    Nombre de lits de chirurgie : ...

    préciser par spécialité : ...

    Nombre de lits d'obstétrique : ...

    2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :

    3° Nombre de décès annuels dans l'établissement (trois dernières années) :

    II. - Type d'organes et/ou de tissus pour lesquels l'autorisation

    de prélèvement à des fins thérapeutiques est demandée

    (cocher la "ou les" case"s" vous concernant)

    Multi-organes (coeur, poumons, foie, reins, pancréas, intestins) :

    oui non

    Autres (préciser) : ...

    Tissus prélevés sur personne décédée à l'occasion d'un prélèvement multi-organes (cornées, os, valves cardiaques, vaisseaux, peau, tendons, ligaments, fascia-lata) :

    oui non

    Autres (préciser) :

    Tissus prélevés sur une personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant (en conformité avec la réglementation en vigueur, cf. arrêté du 24 mai 1994 : cornées, os cortical/os massif, peau) :

    oui non

    III. - Renseignements relatifs aux conditions du constat de la mort

    (cf. art. R. 671-7-1 à R. 671-7-4 du CSP)

    Disposez-vous du personnel médical chargé d'attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :

    - médecin responsable de l'interprétation de l'électroencéphalogramme :

    oui non

    ou

    - radiologue responsable de l'interprétation de l'artériographie :

    oui non

    Disposez-vous de l'équipement nécessaire au constat de la mort d'une personne assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :

    - électroencéphalogramme :

    oui non

    ou

    - salle de radiologie équipée d'un matériel d'angiographie :

    oui non

    Zone de prise en charge des personnes décédées assistées par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique (cf. art. R. 671-14-1 "5°" du CSP) :

    La zone de prise en charge de ces personnes peut-elle être isolée :

    oui non

    Dans quel structure, département, service ou unité fonctionnelle (qui ne doit pas être autorisé à effectuer des transplantations) est localisée cette zone :

    Disposez-vous de l'équipement disponible permettant la prise en charge respiratoire et circulatoire du donneur :

    oui non

    IV. - Renseignements relatifs à l'accueil des familles

    Local d'accueil des familles :

    Votre établissement a-t-il réservé un local adapté à cet usage :

    oui non

    V. - Renseignements relatifs à l'activité de prélèvement dans l'établissement

    Coordination des activités de prélèvement :

    1° Avez-vous désigné un médecin coordonnateur de l'activité de prélèvement :

    oui non

    Nom : ...

    Qualifications : ...

    Le cas échéant, ce médecin coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :

    oui non

    Si non, préciser les noms et qualifications de chacun des médecins coordonnateurs :

    2° Avez-vous désigné un (des) infirmier(s) coordonnateur(s) hospitalier(s) :

    oui non

    Nom : ...

    Qualifications : ...

    Le cas échéant, cet infirmier coordonnateur est-il le même pour les prélèvements d'organes et les prélèvements de tissus :

    oui non

    Si non, préciser les noms de chacun des coordonnateurs hospitaliers :

    Service de rattachement du (ou des) coordonnateur(s) hospitalier(s) :

    Personnel médical nécessaire à l'exercice de l'activité de prélèvement d'organes (cf. art. R. 671-14-1 "4°") :

    - anesthésiste-réanimateur de garde 24 heures sur 24 :

    oui non

    - autres personnels médicaux ou non médicaux (préciser le cas échéant) :

    oui non

    Personnel médical réalisant les actes de prélèvement de tissus (cf. art. R. 672-9 "3°") :

    - personnel propre de l'établissement de santé :

    oui non

    - personnel d'un autre établissement de santé :

    oui non

    Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la convention ou un projet de convention organisant cette participation) :

    - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (art. L. 672-10 du CSP à compter de la publication du décret pris pour son application) :

    oui non

    Si oui, préciser le type de tissus et le nom et les qualifications de chacun des médecins préleveurs (joindre la (ou les) conventions(s) ou projet(s) de convention organisant cette participation) :

    Personnel non médical participant aux actes de prélèvement :

    - personnel propre de l'établissement de santé :

    oui non

    - personnel d'un autre établissement de santé lié par convention :

    oui non

    - personnel d'un établissement ou d'un organisme autorisé à effectuer des activités de conservation (en application de l'article L. 672-10 du CSP) lié par convention :

    oui non

    Salle(s) d'opération utilisée(s) pour les prélèvements sur une personne décédée assistée par ventilation mécanique et conservant une fonction hémodynamique :

    Disposez-vous d'au moins une salle d'opération permettant de réaliser les actes de prélèvement :

    oui non

    Disposez-vous d'une salle d'opération réservée aux actes de prélèvement :

    oui non

    Local utilisé pour les prélèvements de tissus sur une personne présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant :

    1° Où est situé ce local au sein de l'établissement (préciser) :

    2° Disposez-vous :

    - d'un local adapté à ces prélèvements :

    oui non

    - de l'équipement nécessaire au respect des conditions d'hygiène et d'asepsie :

    oui non

    - d'un système d'évacuation des eaux usées :

    oui non

    Disposez-vous du matériel nécessaire pour effectuer la restauration tégumentaire :

    oui non

    VI. - Renseignements relatifs aux procédures mises en oeuvre

    (joindre tout document utile)

    Procédure de conservation des documents relatifs au prélèvement.

    Organisation mise en place après le prélèvement pour assurer ou faire assurer le transport des tissus vers un organisme de conservation.

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  Dossier de demande d'autorisation d'activité de prélèvement d'organes, y compris de moelle osseuse, à des fins thérapeutiques sur une personne vivante (Article ANNEXE II)

  • ANNEXE II

    Modifié par Arrêté du 14 septembre 2009 - art. 2
    

    A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires

    Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :

    1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure :

    oui non

    2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure :

    oui non

    I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

    Nom : ...

    Adresse : ...

    N° FINESS : ...

    Téléphone : ...

    Télécopie : ...

    Directeur de l'établissement :

    Nom : ...

    Prénom : ...

    Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :

    1° Etablissement public de santé :

    - centre hospitalier et universitaire : oui non

    - centre hospitalier régional : oui non

    - centre hospitalier : oui non

    2° Etablissement de santé privé :

    - à but non lucratif, PSPH : oui non

    - à but non lucratif, non PSPH : oui non

    - à but lucratif : oui non

    3° Centre de lutte contre le cancer : oui non

    Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :

    1° Nombre total de lits dans l'établissement :

    - nombre de lits de médecine :

    - nombre de lits de chirurgie :

    Préciser par spécialité :

    - nombre de lits d'obstétrique :

    2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :

    Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) :

    Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :

    - rein : oui non

    - foie : oui non

    - poumon : oui non

    - autres (préciser) : oui non

    Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :

    - reins : oui non

    - foie : oui non

    - poumons : oui non

    - autres (préciser) : oui non

    
    

    II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes

    Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :

    1° Personnel de l'établissement de santé :

    oui non

    - s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :

    oui non

    2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :

    oui non

    Locaux :

    1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :

    oui non

    Nom du responsable du service :

    2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :

    oui non

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