ANNEXES

ANNEXE 1. - Modèle de certificat de décès général quel que soit le support
ANNEXE 2. - Modèle de certificat de décès infantile quel que soit le support
ANNEXE 3. - Modèle de volet médical complémentaire au certificat de décès général suite à recherche de la cause du décès
ANNEXE 4. - Modèle de volet médical complémentaire au certificat infantile suite à recherche de la cause du décès
ANNEXE 5. - Caractéristiques techniques du certificat de décès général sur support papier
ANNEXE 6. - Caractéristiques techniques du certificat de décès infantile sur support papier
ANNEXE 7. - Caractéristiques techniques des certificats de décès sur support électronique

ANNEXE 1
MODÈLE DE CERTIFICAT DE DÉCÈS GÉNÉRAL QUEL QUE SOIT LE SUPPORT

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

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ANNEXE 2
MODÈLE DE CERTIFICAT DE DÉCÈS INFANTILE QUEL QUE SOIT LE SUPPORT
Guide d'utilisation du certificat de décès infantile

Ce certificat est à remplir pour tous les décès d'enfants nés vivants et viables, et décédés entre la naissance et 364 jours révolus.
La viabilité est définie par un âge gestationnel d'au moins 22 semaines d'aménorrhée ou un poids de naissance d'au moins 500 grammes, et ne tient pas compte de l'existence ou non de malformations.
Il n'est pas à remplir pour les enfants mort-nés (enfant n'ayant présenté aucun signe de vie, même si une réanimation a été mise en œuvre (les gasps ne sont pas considérés comme des signes de vie).
Le certificat de décès comporte deux volets :

- un volet administratif (nominatif) ;
- un volet médical (anonyme et confidentiel). La présentation de la partie médicale du certificat suit les principales recommandations de l'Organisation mondiale de la santé. Dans ce volet, il vous est demandé de décrire les caractéristiques de l'enfant, des parents, de l'accouchement ainsi que l'enchaînement causal ayant conduit au décès.

Lorsqu'une recherche médicale ou médico-légale des causes du décès a été effectuée, un volet médical complémentaire sera établi par le médecin ayant réalisé le diagnostic des causes du décès. Pour autant, il est souhaitable qu'un volet médical soir rempli par vos soins sur la base de votre propre diagnostic.

INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE VOLET MÉDICAL
Informations relatives à l'enfant, à l'accouchement et aux parents

Informations anonymes relatives à l'enfant
Poids de naissance : indiquez le poids en gramme.
Age gestationnel : indiquez la durée en semaines d'aménorrhée en prenant la meilleure estimation connue (échographie du 1er trimestre de la grossesse, date des dernières règles…). Cette durée sera exprimée en semaines révolues ; par exemple, 38 semaines et 5 jours = 38 semaines révolues.
Ces informations sont essentielles pour traiter les causes médicales de décès avec précision.
Informations anonymes relatives à l'accouchement
Mode d'accouchement : on entend par « extraction instrumentale par voie basse », l'utilisation de forceps, de ventouse ou de spatules. Les manœuvres comme l'extraction du siège non instrumentale est à coder « voie basse non instrumentale ».
Hospitalisation dans les suites immédiates de la naissance : hospitalisation avant le retour à domicile, dans un service de néonatologie, pédiatrie, chirurgie ou réanimation, dans les heures ou les jours qui ont suivi la naissance (y compris à la maternité).
Informations anonymes relatives à la mère
Nombre total d'accouchements : comptez tous les accouchements survenus à au moins 22 semaines d'aménorrhée ou concernant des enfants pesants au moins 500 g. En cas d'accouchement gémellaire ou multiple, comptez un seul accouchement.

Causes du décès

La présentation des causes médicales de décès des jeunes enfants est désormais, conformément aux nouvelles recommandations de l'OMS, semblable à ce qui est demandé pour les individus de plus de 365 jours.
PARTIE 1 :
Cette partie doit contenir l'enchaînement des évènements morbides ayant conduit à la mort en partant de la cause immédiate (en ligne a) jusqu'à la cause initiale du décès en dernière ligne.
La cause immédiate est la maladie terminale, traumatisme ou complication ayant directement entraîné la mort.
La cause initiale correspond à la maladie ou traumatisme à l'origine de la séquence des événements morbides ayant entraîné la mort. La ligne la plus basse mentionne cette cause initiale qui débute l'enchaînement des causes intermédiaires jusqu'à la cause immédiate en ligne a.
Dans cette partie, il est demandé d'écrire une seule cause par ligne. Cette partie doit toujours être remplie, même en cas d'obstacle médico-légal. En cas de doute, il est demandé au professionnel de santé certificateur de mentionner l'enchaînement des causes qui paraît le plus probable.
Pour chaque cause, indiquez en bout de ligne l'intervalle de temps entre la cause et le décès.
PARTIE 2 :
Dans cette partie, les causes à indiquer correspondent à des comorbidités, facteurs de risques, état physiologiques, pathologies liés à la grossesse, à l'accouchement ou à la mère ayant contribué au décès mais non impliqués directement dans l'enchaînement des évènements décrits en partie 1. Des causes fœtales ou obstétricales peuvent être mentionnées dans cette partie si elles n'ont pas été mentionnées dans la précédente.
Cette partie peut éventuellement contenir plusieurs pathologies. Les intervalles de temps peuvent également être utilisés.

Exemples

Informations complémentaires

Lieu de décès : cochez « domicile » si l'enfant est décédé dans tout domicile privé, celui de ses parents ou celui d'autres personnes.
Mort inattendue du nourrisson (MIN) : indiquez ici s'il s'agit d'un décès non traumatique du nourrisson avec mode de survenue brutal et inattendu.
En cas de mort inattendue du nourrisson, une recherche de la cause du décès est recommandée par la HAS, avec transfert au centre de référence MIN le plus proche. Indiquez « oui, recherche médicale » si une recherche a été demandée ou est en cours de demande (obtention du consentement des parents en cours).
Circonstances apparentes du décès : indiquez ici les circonstances apparentes du décès mêmes si les circonstances réelles du décès ne pourront être établies et/ou vérifiées qu'à l'occasion d'une recherche de la cause de décès (prélèvement, examen, autopsie médicale) ou d'une instruction médico-légale.

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ANNEXE 3
MODÈLE DE VOLET MÉDICAL COMPLÉMENTAIRE AU CERTIFICAT DE DÉCÈS GÉNÉRAL SUITE À RECHERCHE DE LA CAUSE DU DÉCÈS

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ANNEXE 4
MODÈLE DE VOLET MÉDICAL COMPLÉMENTAIRE AU CERTIFICAT DE DÉCÈS INFANTILE SUITE À RECHERCHE DE LA CAUSE DU DÉCÈS

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ANNEXE 5
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DU CERTIFICAT DE DÉCÈS GÉNÉRAL SUR SUPPORT PAPIER

Format : 21,5 × 29,7 cm.
Présentation générale :
Premier feuillet, CB blanc 56 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Deuxième feuillet, CFB blanc 53 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Troisième feuillet, CFB blanc 53 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Quatrième feuillet, CF blanc 95 grammes, format 21,5 × 29,7 cm de haut.
L'assemblage des quatre feuillets est réalisé par collage talon en-tête.
Impression recto des premier, deuxième et troisième feuillets : une couleur.
Impression recto-verso du quatrième feuillet : une couleur recto-verso pour la partie supérieure, deux couleurs recto pour la partie inférieure (ou « carte-lettre »), une couleur verso en à plat bleu 100 %, couleur bleu pantone 289 U, micro-perforation et gommage à 1 cm du bord de la « carte lettre », micro-perforation entre le volet administratif et le volet médical.
Couleur d'impression : bleu 289 U, encre inactinique pantone 317 U.
Contraintes techniques :
Cadre à l'encre bleu 289 U d'une part autour des deux parties du volet administratif (parties « Cadre réservé à la mairie », informations à remplir par le professionnel de santé), d'autre part autour de chacune des 3 parties du volet médical (parties « information anonymes relatives au défunt », « causes de décès », « informations complémentaires »).
Traits légers de guidage distinguant chaque sous-partie au sein d'une partie.
Encre pour la couleur de fond du cadre « réservé à la mairie » : encre bleu pantone 289 U.
Marques à l'encre bleu 289, carré en aplat (trait plein 4 mm × 4 mm) dans la marge gauche du recto au niveau du volet médical.
Encres pour les textes, le cadre et les marques et les cases à cocher : encre pantone bleu 289 U.
Encres pour le pré-casage : encre inactinique, pantone 317 U.
Dimensions minimales pré-casage (cases à remplir type code postal) : 5 mm × 7 mm.
Dimensions minimales cases à coder : 5 mm × 3 mm.
Typographie :
Titres de volet en gras et majuscules.
Titres de parties en majuscules.
Tout le texte des questions à renseigner au recto en caractères droits.
Toutes les explications, aide, remarques au recto en italique.

ANNEXE 6
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DU CERTIFICAT DE DÉCÈS INFANTILE SUR SUPPORT PAPIER

Format : 29,7 × 43 cm à plat soit 21,5 × 29,7 cm plié avec une micro-perforation dans le pli (les pages 1 et 2 concernent le guide d'utilisation du certificat de décès néonatal, les pages 3 et 4 concernent le certificat lui-même).
Présentation générale :
Premier feuillet, CB blanc 56 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Deuxième feuillet, CFB blanc 53 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Troisième feuillet, CFB blanc 53 grammes, format 21,5 × 10 cm de haut.
Quatrième feuillet, CF blanc 95 grammes, format 21,5 × 29,7 cm de haut.
L'assemblage des quatre feuillets est réalisé par collage talon en-tête.
Impression recto des premier, deuxième et troisième feuillets : une couleur.
Impression recto-verso du quatrième feuillet : une couleur recto-verso pour la partie supérieure, deux couleurs recto pour la partie inférieure (ou « carte-lettre »), une couleur verso en à plat 100 %, couleur pantone 343 U, micro-perforation et gommage à 1 cm du bord de la « carte lettre », micro-perforation entre le volet administratif et le volet médical.
Couleur d'impression : vert, pantone 343 U ; bleu, encre inactinique, pantone 317 U.
Contraintes techniques :
Cadre à l'encre pantone 343 U d'une part autour des deux parties du volet administratif (parties « Cadre réservé à la mairie », et « à renseigner par le professionnel de santé »), d'autre part autour de chacune des 5 parties du volet médical (parties « information anonymes relatives à l'enfant », « information anonymes relatives à l'accouchement », « information anonymes relatives aux parents », « causes de décès », « informations complémentaires »).
Traits légers de guidage distinguant chaque sous-partie au sein d'une partie.
Encre pour la couleur de fond du cadre « réservé à la mairie » : encre pantone 343 U.
Marques à l'encre pantone 343 U carré en aplat (trait plein 4 mm × 4 mm) dans la marge gauche du recto au niveau du volet médical.
Encres pour les textes, le cadre, les marques et les cases à cocher : encre pantone 343 U.
Encres pour le pré-casage : encre inactinique, pantone 317 U.
Dimensions minimales pré-casage (cases à remplir type code postal) : 5 mm × 7 mm.
Dimensions minimales cases à coder : 5 mm × 3 mm.
Typographie :
Titres de volet en gras et majuscules.
Titres de parties en majuscules.
Tout le texte des questions à renseigner au recto en gras et en caractères droits.
Toutes les explications, aide, remarques au recto en italique.

ANNEXE 7
CARACTÉRISTIQUES TECHNIQUES DES CERTIFICATS DE DÉCÈS SUR SUPPORT ÉLECTRONIQUE
URL : https://certdc.inserm.fr

Format pour l'impression du volet administratif : similaire au format du volet administratif du certificat papier. Les volets médical et médical complémentaire ne peuvent faire l'objet d'une impression papier.
Présentation générale des volets (administratif et médical) du certificat de décès :
La présentation générale se fait sous la forme de formulaires web. Les formulaires s'approchent au mieux de la disposition, la présentation et des codes couleurs distincts des deux modèles papier.
Une aide en ligne contextuelle est accessible depuis les formulaires, reprenant a minima les informations fournies sur les modèles papier.
Contraintes techniques des formulaires :
Les formulaires font l'objet de contrôles de champ :

- caractère obligatoire ou facultatif du champ signalé ;
- vérification de l'adéquation des données renseignées au type défini du champ ;
- contrôle de cohérence entre plusieurs champs.

Des rétro informations sont fournies à l'utilisateur sous forme de messages (nature des informations manquantes ou erronées).
L'utilisateur peut enregistrer une version temporaire. Il peut supprimer un certificat qui n'a pas été validé.
La validation complète du certificat ne peut s'effectuer que :

- si les deux volets sont entièrement complétés et que l'utilisateur en a une vision complète permettant une relecture avant validation ;
- par l'utilisateur qui dispose des droits pour ce faire.

Spécificités pour l'application mobile CertDc :

URL : https://certdc.inserm.fr/mobile

L'accès sécurisé à l'application mobile est possible selon 2 modes :

- par un code numérique à 6 chiffres défini par le professionnel de santé au moment de l'enrôlement de son smartphone sur l'application CertDc Web lors de la première utilisation de l'application mobile. Cet enrôlement initial nécessite l'utilisation de la carte CPS. Une fois cette opération réalisée, seul le code à 6 chiffres sera demandé au professionnel de santé lors de l'utilisation de la carte CPS ;
- via le portail de connexion « Pro santé Connect » avec la carte e-CPS du professionnel de santé certificateur. Ce mode de connexion nécessite l'activation préalable de la carte e-CPS du professionnel de santé.

La validation et la transmission du certificat de décès ne peut s'effectuer que :

- si les deux volets sont entièrement complétés et que l'utilisateur en a une vision complète permettant une relecture avant validation.

La transmission automatique du volet administratif du certificat de décès nécessite que la mairie du lieu de décès se soit abonnée au téléservice de dématérialisation des certificats de décès. Dans le cas contraire, le professionnel de santé doit se connecter à l'issue de la saisie au portail web CertDc pour imprimer le volet administratif à remettre à la famille du défunt. Les professionnels de santé sont informés des mairies abonnées ou non en début de saisie.
Spécificités pour le volet médical complémentaire suite à recherche de la cause du décès :
Les formulaires respectent la disposition et la présentation des modèles prévus dans le présent arrêté. Un code couleur distinct le différencie du volet administratif et du volet médical.
La validation du volet médical complémentaire ne peut s'effectuer que :

- si le volet médical complémentaire est entièrement complété ;
- par l'utilisateur qui dispose des droits pour ce faire.

Contraintes typographie pour tous les certificats dématérialisés :
Police écran sans empattements.
Titres de volet en gras et majuscules.
Titres de parties en majuscules.
Tout le texte des questions à renseigner en caractères droits.
Toutes les explications, aides et remarques pour renseigner le certificat en italique.