Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes

TITRE 4

L'EXERCICE CONVENTIONNEL

Sous-titre 1er

Les conditions d'exercice

Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, les consultations médicales sont données au cabinet du praticien sauf, d'une part, lorsque l'assuré est dans l'incapacité de se déplacer selon des critères soit médico-administratifs, soit sociaux et environnementaux et, d'autre part, lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique . Les consultations médicales peuvent également être données dans les maisons médicales.

Les médecins placés sous le régime du présent texte s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale , les médecins observent dans tous leurs actes et prescriptions la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité du traitement.

Article 29

Enregistrement du médecin auprès de la caisse

Les médecins sont tenus de faire connaître aux caisses, notamment, leur notification d'inscription à l'ordre comportant, entre autre, leur numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), leurs différentes structures d'activité et les coordonnées de celles-ci, la date de début d'activité et, le cas échéant, l'agrément radio ou les informations de demande d'agrément.

Les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en œuvre du guichet unique au niveau de l'ordre organisant la nouvelle procédure d'enregistrement des professionnels sur la base d'un identifiant unique RPPS.

Article 30

Situation des médecins exerçant au sein d'une structure regroupant plusieurs praticiens

Conformément au code de déontologie, dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique, l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.

Les médecins adhèrent individuellement à la convention et, sauf dispositions contraires, conservent individuellement le choix et le bénéfice des options conventionnelles prévues par la présente convention.

L'ensemble des associés exerçant au sein de la société doivent se déterminer de manière identique au regard de leur volonté ou non d'exercer dans le cadre de la présente convention (1).

L'exercice de la médecine par un médecin salarié d'une société d'exercice ou d'un associé d'une telle société est assimilé à de l'exercice libéral. Il adhère également individuellement à la convention (2).

Article 31

Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés

Le médecin salarié par un praticien libéral ne peut adhérer personnellement à la convention médicale des médecins libéraux.

Il exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il applique les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.

Toutefois, lorsque le collaborateur salarié d'un médecin exerçant en secteur à honoraires différents détient lui-même les titres ouvrant l'accès à ce secteur, il peut appliquer les tarifs correspondant audit secteur.

Article 32

Situation du remplaçant

Le remplaçant d'un médecin exerçant dans le cadre de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription à l'ordre des médecins de son département ou/et son numéro de licence de remplacement, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement.

Le médecin remplacé vérifie que le médecin remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention.
Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.

Le médecin remplacé s'interdit toute activité médicale libérale rémunérée dans le cadre de la présente convention durant son remplacement à l'exception d'un exercice dans le cadre de l'option santé solidarité territoriale définie à l'article 2.

Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention, à l'exception du droit permanent à dépassement (DP).

La caisse d'assurance maladie peut, en tant que de besoin, demander communication de l'attestation de remplacement.

L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé dans le cadre des suivis d'activité et de dépenses.

Article 33

Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés

Le médecin conventionné qui fait appel à un adjoint ou à un assistant dans les conditions définies aux articles R. 4127-88 et L. 4131-2 du code de la santé publique est tenu d'en informer sa caisse d'assurance maladie. Il transmet dans ce cadre une copie des autorisations nécessaires.

L'adjoint ou l'assistant exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il ne peut appliquer que les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.

Sous-titre 2

Les secteurs conventionnels

Article 34

Secteur à honoraires opposables

Les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés.

Le respect des tarifs opposables ainsi que les modalités d'utilisation des possibilités de dépassements limitativement énumérés aux paragraphes suivants s'imposent aux médecins adhérents.

Les médecins appliquent les tarifs opposables, fixés dans l'annexe I de la présente convention, sauf dans les cas énumérés ci-après.

Article 34.1

Cas particulier de l'accès non coordonné

Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient, et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les praticiens spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements.

Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5 % la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.

Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l'ensemble de son activité, le praticien s'engage à respecter :
- pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le système national d'information interrégimes - assurance maladie (SNIIR-AM),
- pour les actes cliniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le SNIIR-AM.

Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d'atteindre le ratio de 70 %, le praticien doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant excéder le montant de la majoration de coordination prévue dans le parcours de soins coordonnés ;
- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 35

Autres secteurs conventionnels

Article 35.1

Secteur à honoraires différents

Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conserve le bénéfice.

Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente convention, s'installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis dans les établissements publics ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ex-établissements privés participant au service public hospitalier) ou acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique :

- ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;
- ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
- médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre relève du décret n° 2004-538 du 14 juin 2004 ;
- praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
- praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d'exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.

S'agissant des titres acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif et ceux acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique, leur équivalence aux titres énumérés au paragraphe précédent est reconnue par la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation du cabinet principal du médecin conformément aux décisions de la caisse nationale d'assurance maladie, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et, en tant que de besoin, des services ministériels compétents.

Pour bénéficier du droit d'appliquer des honoraires différents, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral :

- déclarer, à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal, sa volonté de bénéficier du droit de pratiquer des honoraires différents ;
- informer par écrit simultanément l'URSSAF dont il dépend de sa décision ;
- indiquer dans les mêmes conditions le régime d'assurance maladie dont il souhaite relever.

En l'absence de déclaration expresse, le praticien est réputé exercer en secteur à honoraires opposables.

Le médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents peut revenir sur son choix à tout moment et opter pour le secteur à honoraires opposables pour la durée de la convention. Dans ce cas, il en informe la caisse primaire du lieu d'implantation de son cabinet principal.

Dans le cadre de l'application des dispositions des articles L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale, lorsqu'un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d'honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence et d'éloignement, celui est réputé correspondre à un dépassement autorisé prévu à l'article 34.1 dans la limite du plafond fixé par ce même article.

Situation de l'exercice en secteur privé par un praticien hospitalier.

Par dérogation, l'exercice d'une activité libérale au sein d'un établissement de santé public pour les praticiens hospitaliers n'est pas assimilé à une première installation en libéral au sens de la présente convention.

Article 35.2

Secteur droit à dépassement permanent (DP)

Les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conservent le bénéfice.

Article 35.3

Pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent.

Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit.

En outre, dans le contexte actuel de croissance économique faible, ces médecins s'engagent à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la présente convention afin de garantir l'accès aux soins.

De plus, en sus des situations déjà prévues par les textes réglementaires et la convention médicale (situations d'urgence médicale et soins délivrés aux patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire), les médecins susmentionnés pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) définie à l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale.

Article 35.4

Engagement de l'assurance maladie sur l'accessibilité au dispositif ACS.

L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires pour :
- favoriser l'accès au dispositif de l'ACS (information sur les critères d'accessibilité, accompagnement dans les démarches, amélioration des délais de traitement des dossiers, etc.) des assurés sociaux remplissant les critères d'éligibilité ;
- apporter aux médecins libéraux l'information nécessaire sur leurs patients disposant de l'attestation de droit à l'ACS.

Article 35.5

Sous-titre 3

Contrat d'accès aux soins

Afin de favoriser l'accès des patients à des soins aux tarifs opposables et de réduire leur reste à charge, un contrat d'accès aux soins est proposé à l'ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement.

Ce contrat a pour objectif d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Dans cet objectif, l'assurance maladie s'engage, d'une part, à aligner les tarifs de remboursement de ces médecins sur ceux exerçant en secteur à honoraires opposables et, d'autre part, à faire bénéficier les médecins souscrivant au contrat d'accès aux soins des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables.

L'objectif est de favoriser l'activité à tarifs opposables et l'attractivité du contrat d'accès aux soins.

L'UNOCAM s'engage à consacrer des ressources allant au-delà des sommes naturellement appelées par le mécanisme du ticket modérateur au financement de tarifs opposables réévalués dans le secteur à honoraires opposables et le contrat d'accès aux soins, afin de répondre aux besoins de santé des adhérents et assurés des organismes complémentaires d'assurance maladie et de réduire leurs restes à charge. Les partenaires conventionnels conviennent de définir les modalités de ce nouveau dispositif dans les meilleurs délais.

L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes complémentaires d'assurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prévoient, à prendre en charge de façon privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins pendant la durée de celui-ci.

Article 36

Mise en place du contrat d'accès aux soins.

Peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins titulaires du droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral.

Les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 et installés antérieurement au 1er janvier 2013 peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins.

A titre dérogatoire, pour les médecins ayant adhéré au contrat d'accès aux soins au cours de l'année 2013, la règle de proratisation définie à l'annexe XX de la convention liée à la durée de souscription du contrat d'accès aux soins dans l'année civile ne s'applique pas.

En outre, les parties signataires prennent acte des modifications réglementaires intervenues sur le recouvrement des cotisations sociales par le régime social des indépendants.

Article 37

Tarifs de remboursement applicables aux soins réalisés par les praticiens adhérant au contrat d'accès aux soins.

Les soins réalisés par les médecins qui adhèrent au contrat d'accès aux soins bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.

Article 38

Adhésion au contrat d'accès aux soins et engagements du médecin.

Le médecin qui souscrit le contrat d'accès aux soins s'engage à faire bénéficier ses patients de l'amélioration du tarif de remboursement des soins.

A cet effet, le contrat d'accès aux soins permet de diminuer, progressivement, sur une durée de trois ans, le reste à charge des patients au fur et à mesure de la mise en œuvre de la revalorisation des tarifs de remboursement et de la baisse des dépassements.

Article 38.1

Engagements du médecin :

Les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible au contrat d'accès aux soins un état de sa pratique tarifaire de l'année 2012. Cet état comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu'il réalise, la part des actes réalisés aux tarifs opposables ainsi que le taux de dépassement constaté en 2012. Par ailleurs, le médecin est informé du taux de dépassement qui aurait été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur à honoraires opposables (taux de dépassement recalculé).

Les modalités de calcul du taux de dépassement sont définies en annexe XIX.

En adhérant au contrat d'accès aux soins, le médecin s'engage à ne pas augmenter sa pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen recalculé tels que définis au premier alinéa du présent article. Le contrat ne peut pas comporter d'engagement de taux de dépassement recalculé, tel que défini à l'article 2 de l'annexe XIX, supérieur à 100 %.

Pendant la durée du contrat, les évolutions des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant au contrat d'accès aux soins soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement recalculé en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifié conformément aux dispositions de l'annexe XIX.

Le contrat comporte, par ailleurs, dans un souci d'amélioration d'accès aux soins, le pourcentage d'activité aux tarifs opposables que le praticien s'engage à respecter. Ce pourcentage, qui inclut les cas visés à l'article 35.3 de la présente convention (situations d'urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l'attestation de droit à l'ACS), doit être supérieur ou égal à celui constaté pour l'année 2012.

Cas particulier des médecins nouvellement installés depuis moins d'un an :

Les médecins nouvellement installés depuis moins d'un an peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins. Dans ce cas, le taux de dépassement applicable ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. Les médecins s'engagent la première année sur une part minimale d'actes à tarif opposable incluant les cas visés à l'article 35.3 de la convention et progressent régulièrement pour atteindre, à l'issue du contrat, le taux d'activité à tarif opposable correspondant à la moyenne des taux constatée définie selon les mêmes règles que le taux de dépassement.

Cas particulier des médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 n'exerçant pas dans le secteur à honoraires différents ou non titulaires du droit permanent à dépassement et installés avant le 1er janvier 2013 :
Le taux de dépassement applicable à ces médecins ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. La part d'activité à tarif opposable est fixée selon les mêmes règles sans pouvoir être inférieure à 30 %.

Modalités d'adhésion et durée du contrat d'accès aux soins

Le médecin déclare son souhait d'adhérer au contrat d'accès aux soins auprès de la CPAM ou CGSS de son lieu d'installation, dans les conditions définies à l'article 36, par le biais d'un formulaire type dont le modèle figure à l'annexe XVIII qu'il adresse à la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au formulaire un état de la pratique tarifaire du médecin sur l'année 2012 établi conformément aux dispositions du premier alinéa du présent article.

La caisse enregistre l'adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.

L'adhésion au contrat d'accès aux soins est valable pour une durée de trois ans.

Article 38.2

Prise en compte de l'activité à tarif opposable.

Les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérant au contrat d'accès aux soins au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 612-1, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale.

Cette prise en charge s'effectue dans les conditions définies aux articles 60 et suivants et à l'annexe XX sur la part des honoraires du médecin réalisée aux tarifs opposables.

Article 38.3

Prise en charge par les organismes complémentaires.

L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge de manière privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins, lorsque le contrat complémentaire prévoit une prise en charge de dépassement.

Article 39

Modalités de suivi des engagements

A compter de la date d'adhésion au contrat d'accès aux soins, le médecin reçoit, chaque trimestre, des documents de suivi de sa pratique tarifaire : suivi du respect de son taux d'activité réalisé à tarifs opposables, de la non-augmentation de sa pratique tarifaire et de son taux de dépassement tels que définis à l'article 38.

Si, à l'issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l'un ou l'autre des engagements souscrits dans le cadre du contrat d'accès aux soins, elle lui adresse un courrier d'avertissement signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l'issue d'une année civile, une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies à l'article 40.

Article 40

Modalités de résiliation

Article 40.1

Modalités de résiliation par le médecin.

Le médecin ayant adhéré au contrat d'accès aux soins peut revenir sur ce choix à la date anniversaire du contrat ou, si un avenant a été conclu en application de l'article 38.1, à la date anniversaire de celui-ci. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse et à compter de cette date le médecin perd les avantages conférés par le contrat.

Article 40.2

Modalités de résiliation par la caisse.

La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate, à l'issue de chaque année civile telle que définie à l'article 38, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

La procédure prévue au présent article s'applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l'envoi par la caisse de la proposition de l'avenant prévu à l'article 38.1, de l'absence de signature du médecin. La caisse adresse à l'issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l'absence de signature de l'avenant au contrat.

Le médecin dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion au contrat d'accès aux soins par lettre recommandée avec accusé de réception.

A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse peut également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au contrat d'accès aux soins.

Article 41

Suivi des pratiques tarifaires.

Chaque trimestre, les partenaires conventionnels suivent la mise en œuvre du contrat d'accès aux soins, et plus généralement l'évolution des pratiques tarifaires au regard des dispositions de l'article 35.3 de la convention, dans le cadre d'un observatoire instauré par le présent avenant dont la composition et les missions sont définies en annexe XXIII. Au regard des résultats constatés, ils prennent, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés.

La mise en œuvre des mesures prévues au présent sous-titre est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 42

Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels

Article 42.1

Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)

En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l'acte principal qu'il a effectué et non pour les frais accessoires.

Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.

L'indication DE est portée sur la feuille de soins.

Ce dépassement n'est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant.

Article 42.2

Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention

Le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 34.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.

Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.

Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.

Sous-titre 4

Conditions d'adhésion au secteur optionnel

Pourront adhérer au secteur optionnel les médecins définis au paragraphe précédent :

- les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;
- les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;
- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral ;
- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents.

Engagements du praticien adhérent au secteur optionnel

Le médecin qui adhérera au secteur optionnel s'engagera :

- à réaliser au moins 30 % de ses actes au tarif opposable, ce qui inclura, d'une part, les cas où le médecin est soumis à l'obligation d'appliquer les honoraires opposables dans les situations d'urgence médicale et, d'autre part, les soins délivrés aux assurés sociaux en situation de précarité. Cette proportion sera évaluée en comparant la part des honoraires des actes réalisés au tarif opposable à l'ensemble des honoraires opposables des actes inscrits à la nomenclature réalisés par le praticien ;

- à facturer les autres actes uniquement avec des compléments d'honoraires inférieurs ou égaux à 50 % de la base de remboursement de l'acte y compris les modificateurs (notamment les modificateurs J et K) et les suppléments conventionnels sans qu'aucun autre supplément ni dépassement ne soit exigible ;

- à remettre au patient une information détaillée préalable à l'intervention, faisant apparaître le coût du séjour, des actes, les bases de remboursement et les compléments de rémunération demandés pour les honoraires des consultations et des actes techniques - y compris pré et postopératoires ; les partenaires conventionnels conviendront d'établir des documents destinés à formaliser cette démarche approfondie de transparence des tarifs ;

- à réaliser un volume annuel d'actes suffisant, permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins. Ce volume d'actes sera fixé par spécialité et validé par la Haute Autorité de santé et les collèges des spécialités médicales concernées ;

- à mettre en œuvre lorsqu'ils seront définis par la Haute Autorité de santé les référentiels et les outils de suivi sur la pertinence des indications et la qualité des actes.

Transparence sur la qualité et les pratiques professionnelles Référentiels sur la pertinence des indications et la qualité des actes

Dès l'ouverture du secteur optionnel, des référentiels de pertinence seront demandés à la Haute Autorité de santé pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités ou sous-spécialités concernées, arrêtés par les partenaires conventionnels. Ces référentiels auront pour objet de déterminer à la fois la pertinence des indications et la qualité des actes. Chaque année, les partenaires conventionnels s'engageront à solliciter de nouveaux référentiels.

Un suivi des performances sera réalisé sur la base d'indicateurs et d'objectifs validés par la Haute Autorité de santé. Les modalités de suivi des référentiels de pertinence seront définies dans ces référentiels.

Engagement sur le volume d'actes

Dans l'année suivant l'ouverture du secteur optionnel, les partenaires conventionnels s'engageront à définir avec la validation de la Haute Autorité de santé, le volume annuel d'actes suffisant par spécialité permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins.

Parallèlement, ils s'engageront à entreprendre un travail technique visant à mettre à disposition des assurés sociaux des informations sur le nombre d'actes réalisés par praticien chaque année. Les actes traçants par spécialité et sous-spécialités retenus pour cette information seront arrêtés et actualisés conjointement.

Cette information aux assurés sera diffusée par les caisses d'assurance maladie dans le cadre de leur mission générale d'information définie à l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale via notamment l'outil Ameli-direct.

Engagement sur l'accréditation

Les médecins qui adhéreront au secteur optionnel devront s'engager dans une démarche d'accréditation telle que définie à l'article L. 4135-1 du code de la santé publique . En effet, cette démarche s'inscrit pleinement dans le cadre de la transparence de la qualité et des pratiques professionnelles que les parties signataires souhaitent développer notamment au travers des procédures spécifiques d'analyse et de réduction des risques visant des bénéfices individuels et collectifs dans la prise en charge des patients que doivent mettre en œuvre les médecins engagés dans l'accréditation.

Engagements de l'assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérent au secteur optionnel

Les caisses d'assurance maladie participeront au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérent au secteur optionnel au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge pourra s'effectuer dans les conditions définies à l'article 60 et à l'annexe XIX et pourra s'appliquer sur l'ensemble des honoraires sans dépassements.

La participation de l'assurance maladie sera versée aux organismes de recouvrement, sur leur appel, par la CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin. La CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin établira le bilan annuel d'activité à tarif opposable par praticien ayant opté pour le secteur optionnel avant le 30 juin de l'année n + 1 et devra informer chaque médecin concerné des montants de cotisations prises en charge.

Les soins réalisés par les médecins qui adhéreront au secteur optionnel bénéficieront des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.

Modalités d'adhésion et entrée en vigueur du secteur optionnel

Lors de l'entrée en vigueur de l'avenant définissant le secteur optionnel, les médecins entrant dans le champ du secteur optionnel seront invités à se prononcer sur leur volonté ou non d'adhérer audit secteur. Ils disposeront d'un délai de six mois à compter de l'entrée en vigueur de l'avenant pour opérer ce choix.

Le médecin déclarera son souhait d'adhérer à cette option auprès de sa CPAM ou CGSS de son lieu d'installation par le biais d'un formulaire type dont le modèle prévisionnel figure en annexe XX.

Ce formulaire précisera que la mise en œuvre du secteur optionnel et l'enregistrement de l'adhésion du médecin ne seront effectifs que s'il est constaté au niveau national par les partenaires conventionnels, à l'issue d'une période de six mois, que les praticiens issus du secteur à honoraires différents ou remplissant les conditions pour s'installer dans ce secteur sont majoritaires au sein des médecins ayant exprimé leur souhait d'adhérer au secteur optionnel.

Dans l'affirmative, l'adhésion au secteur optionnel devra être notifiée par la CPAM ou CGSS d'installation à chaque médecin ayant formulé son souhait d'adhérer au secteur optionnel avec mention d'une date d'entrée en vigueur.

Dans le cas contraire, si les conditions exposées ci-dessus pour mettre en œuvre le secteur optionnel ne sont pas réunies, chaque médecin ayant exprimé sa volonté d'adhérer au secteur optionnel sera informé que ce dernier ne peut finalement pas être mis en place.

A compter de la date d'entrée en vigueur effective du secteur optionnel arrêtée dans les conditions définies aux alinéas précédents, un médecin répondant aux conditions d'entrée dans le secteur optionnel pourra adhérer à tout moment au secteur optionnel par le biais du formulaire type.

Modalités de suivi des engagements

A compter de son adhésion au secteur optionnel, le médecin recevra chaque trimestre des documents de suivi relatifs au respect de ces différents engagements : suivi du respect des tarifs opposables et des dépassements d'honoraires, respect des engagements sur la transparence tarifaire, les volumes d'actes et le respect des référentiels sur la pertinence et les indications des actes dès lors qu'ils sont mis en place.

Si, à l'issue d'un trimestre, une caisse qui constatera un non-respect par le médecin de l'un ou plusieurs engagements souscrits dans le cadre du secteur optionnel lui adressera un courrier d'avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le trimestre suivant un nouveau non-respect des engagements est constaté une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies ci-après.

Modalités de résiliation par le médecin

Le médecin ayant adhéré au secteur optionnel pourra à tout moment revenir sur ce choix.

Dans ce cas, il devra informer la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation sera effective un mois après la réception du courrier par la caisse. Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel.

Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où il souhaite résilier son adhésion à cette option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès.

Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin

La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constatera le non-respect par un médecin de ses engagements deux trimestres consécutifs alors qu'elle a mis en œuvre la procédure d'avertissement adressera un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

Le médecin disposera d'un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il pourra dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse pourra notifier au médecin la fin de son adhésion au secteur optionnel par lettre recommandée avec accusé de réception.

A compter de la date de réception de ce courrier, il sera remis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse pourra également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au secteur optionnel.

Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel.

Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où la caisse lui notifie la fin de son adhésion à l'option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès.

Objectifs fixés sur l'encadrement des dépenses

L'objectif des parties signataires est que l'attractivité du secteur optionnel permette d'entraîner à terme l'adhésion d'une grande majorité de praticiens appartenant au secteur à honoraires différents.

Ainsi, les partenaires conventionnels se fixent pour objectif d'atteindre à l'issue des trois ans de durée de l'option une offre à tarif opposable et maîtrisé à hauteur de :
80 % pour l'anesthésie ;
55 % pour la chirurgie ;
Le taux pour l'obstétrique sera complété dans l'avenant prévu pour la mise en place du secteur optionnel.

Dans ce même délai, les partenaires conventionnels souhaitent que la grande majorité de la population couverte par les organismes complémentaires puisse bénéficier de la prise en charge des compléments d'honoraires dans le cadre du secteur optionnel.

Durée de l'option au secteur optionnel

Le secteur optionnel sera mis en place pour une durée de trois ans à compter de la date d'entrée en vigueur effective définie précédemment.

La reconduction de ce secteur sera décidée par les partenaires conventionnels au regard du bilan réalisé notamment sur les critères suivants : nombre d'adhésions au secteur optionnel par région et par établissement, évolution du nombre de praticiens en secteur à honoraires différents par région et par établissement, respect des professionnels de leurs engagements tarifaires et sur la qualité des actes, prise en charge des compléments d'honoraires maîtrisés dans les offres des organismes d'assurance maladie complémentaire.

La pérennisation de ce secteur et son extension ne pourront être envisagées que si ce bilan établit le succès du dispositif.

Suivi et bilan de l'option

A chaque date anniversaire de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, les partenaires conventionnels dresseront un bilan de la mise en œuvre de ce secteur. Au regard des résultats constatés, ils prendront, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés.

Les parties signataires conviennent de transmettre à l'UNOCAM le projet figurant dans le présent sous-titre, aux fins de promouvoir les modalités d'intervention suivantes pour elle-même et ses membres :

- inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s'assurer dans les offres de prise en charge préférentielle des compléments d'honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre ;
- à compter de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, diffuser et mettre à jour la liste des organismes complémentaires offrant une prise en charge des compléments d'honoraires du secteur optionnel ;
- inciter les organismes complémentaires à mettre à disposition de leurs adhérents et assurés, d'une part, la liste des praticiens qui auront fait le choix du secteur optionnel, et, d'autre part, les engagements sur les tarifs et la qualité des pratiques professionnelles pris par ces praticiens.

La mise en place effective de ce nouveau secteur optionnel interviendra grâce à un avenant spécifique.

TITRE 5

MODERNISER ET SIMPLIFIER LES CONDITIONS D'EXERCICE

Les partenaires conventionnels constatent que les évolutions démographiques dans les années futures et la nécessité de maîtriser les coûts de gestion du système de soins nécessitent de rechercher toutes les mesures de simplification, notamment administrative, susceptible d'alléger le temps de travail non médical des médecins, de diminuer les coûts de gestion et de simplifier la prise en charge des assurés.

Dans ce cadre, elles conviennent de faciliter les échanges entre l'assurance maladie et les médecins libéraux :

- en accompagnant les médecins dans leur pratique professionnelle grâce à la mise en place de correspondants dédiés dans les caisses ;
- en généralisant la facturation électronique ;
- en dématérialisant les prescriptions ;
- en favorisant le développement des échanges électroniques via la généralisation des téléservices et la dématérialisation de l'ensemble des documents papier.

Sous-titre 1er

Moderniser les relations entre les médecins et les caisses

Article 43

Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés

La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les médecins dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l'amélioration des relations directes qu'ils entretiennent avec leur caisse de rattachement. Dans ce cadre, l'assurance maladie obligatoire s'engage à mettre en place, dans chaque régime, une offre optimisée de la relation téléphonique en proposant un numéro d'appel dédié aux professionnels et non surtaxé. Ce service est coordonné notamment avec le service médical.

La relation téléphonique est organisée de telle sorte que, sauf cas particuliers, les demandes ayant trait à la situation et aux droits des patients, les paiements, les rejets et les commandes d'imprimés fassent l'objet d'une réponse sans renvoi à un second niveau d'expertise. Les sujets relatifs à l'application de la convention, l'orientation vers le service médical et l'assistance technique à l'usage des téléservices peuvent justifier l'intervention d'un second niveau d'expertise avec réponse immédiate ou différée.

Par ailleurs, l'assurance maladie s'engage à développer, dans le cadre du portail Espace pro , des canaux d'échanges sécurisés pour les informations à caractère confidentiel entre les médecins traitants et les praticiens conseils.

De leur côté, les médecins adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échanges privilégiés communiquent leurs coordonnées téléphoniques et, quand ils en ont, leurs coordonnées électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'informations.

Article 44

Un accompagnement des médecins dans leur pratique

Les parties signataires reconnaissent l'intérêt des programmes d'échanges et d'accompagnement mis en place auprès des professionnels de santé. Toutefois, elles conviennent de la nécessité de mettre en place une démarche visant à en rénover le contenu et les modalités d'organisation pour mieux s'adapter à la pratique quotidienne des médecins.

Les programmes d'accompagnement sont soumis à la concertation au sein de la commission paritaire nationale.

Article 44.1

Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens-conseils et les échanges avec les délégués de l'assurance maladie

L'assurance maladie s'engage à améliorer l'organisation de ces échanges.

L'objectif est de programmer en début d'année, en concertation avec le médecin, les rencontres avec l'assurance maladie à son cabinet sous la forme d'un échange confraternel avec un praticien conseil ou d'une visite d'un délégué de l'assurance maladie. Cette programmation permettra de prendre en compte au mieux les contraintes d'organisation et d'emploi du temps du médecin. En outre, le médecin ayant une visibilité sur l'ensemble des rencontres prévues au cours de l'année est mieux à même de les préparer notamment au regard des questions qu'il souhaite formuler à ces interlocuteurs.

L'assurance maladie s'engage également à optimiser le suivi sur les thèmes abordés au fil des visites (actualisation des informations, etc.).

Article 44.2

Les conseillers informatique service

Chaque caisse dispose désormais de conseillers informatique service chargés d'accompagner les professionnels de santé et notamment les médecins dans leur informatisation et dans l'utilisation des différents services proposés par l'assurance maladie dans le cadre de la dématérialisation des échanges.

Les conseillers informatique service sont à la disposition des médecins pour les aider au moment de la mise en place de l'informatisation du cabinet et ensuite pour leur apporter tous les conseils souhaités, notamment sur l'utilisation des outils de facturation et des téléservices intégrés ou non à leurs logiciels métiers. Ils apportent également une information privilégiée sur l'ensemble des téléservices proposés par l'assurance maladie.

Article 45

Une simplification des échanges

Les parties signataires considèrent que les mesures ayant pour objet de simplifier les échanges entre les médecins et l'assurance maladie relatives à la gestion administrative des différents droits et prestations au bénéfice des assurés sociaux contribuent à l'optimisation de la pratique des médecins et à une réduction des coûts de gestion à la charge de la collectivité.

L'objectif est de mettre à disposition des médecins des services accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne, ce qui évite les doubles saisies et permet de disposer des données à jour nécessaires à l'alimentation de leurs dossiers médicaux.

Dans l'attente de la mise en service de cette fonctionnalité, l'assurance maladie met à la disposition des professionnels des téléservices, via le portail de l'assurance maladie. L'assurance maladie reconnaît que la mise à disposition des téléservices doit être réalisée en mode navigateur ou intégrée au logiciel. Elle inscrit donc dans ses contraintes de développement technique cette double modalité d'offre de services et s'engage à mettre en œuvre les moyens pour y répondre simultanément.

De manière générale, les parties signataires veillent à la mise à disposition d'outils d'une ergonomie adaptée et d'utilisation rapide, prenant en compte les contraintes de la pratique du médecin en termes notamment de santé publique, de prise en charge et de suivi du patient, dans le cadre global de l'organisation de son cabinet.

A ce titre, les partenaires conventionnels s'engagent à travailler de manière concertée notamment dans le cadre du comité technique paritaire permanent chargé des simplifications administratives définies à l'article 72 pour améliorer et développer des services mis à disposition des médecins en favorisant, dans la mesure du possible, les phases d'expérimentation préalables à leur utilisation. Cette concertation se poursuit dans tout le processus de déploiement et de généralisation des services offerts.

Article 45.1

Le développement des téléservices

Les téléservices suivants sont désormais disponibles :
La gestion des protocoles de soins électroniques (PSE) :
Le service permet d'effectuer une demande de prise en charge de l'ALD grâce à la rédaction assistée du protocole de soins sur un support électronique. Il s'agit d'un service complet de la rédaction jusqu'à la visualisation de l'avis du médecin conseil et la fourniture du volet patient. Ce service comporte une aide intégrée et permet un échange entre le médecin traitant et le médecin conseil.

La gestion des arrêts de travail dématérialisés :
Ce service permet de faire parvenir sans délai un avis d'arrêt de travail dématérialisé aux services concernés de l'assurance maladie et de produire le volet destiné à l'assuré.
La déclaration du médecin traitant en ligne :
Ce service permet d'effectuer une déclaration médecin traitant dématérialisée transmise en temps réel aux services de l'assurance maladie.

Les services bientôt accessibles :
Les services relatifs à la gestion des avis d'arrêt de travail pour les accidents de travail et les maladies professionnelles et des protocoles de soins électroniques inter régimes seront disponibles fin 2011.

Les parties signataires estiment que le recours aux téléservices permet au médecin de mieux optimiser la gestion de son temps au profit de la qualité de la pratique médicale et s'inscrit dans une démarche globale de meilleure organisation de la gestion du cabinet. Les engagements du médecin dans l'organisation du cabinet notamment via le recours aux téléservices s'inscrivent naturellement dans le nouveau mode de rémunération sur objectifs définis à l'article 26 de la présente convention.

Article 45.2

La simplification des formulaires

Alors que la dématérialisation devient un objectif majeur des partenaires conventionnels, les formulaires papier restant continuent d'être harmonisés dans leur présentation, simplifiés dans leur contenu et supprimés lorsque leur utilisation s'avère inutile. Dans ce cadre, les partenaires conventionnels s'engagent à mener une réflexion commune visant à supprimer certains accords préalables dont l'existence n'apparaît plus pertinente.

Cette démarche de simplification est menée dans le cadre des travaux du CTPPN défini à l'article 72.

Sous-titre 2

Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l'assurance maladie

Les parties signataires s'accordent sur l'existence de deux modes de facturation électronique, la FSE opérationnelle à ce jour et la facturation dite en ligne ou temps réel encore en devenir.

Article 46

Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne

Les parties signataires s'engagent à favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne, dans un premier temps, des prescriptions de transport.

Il s'agit du processus complet qui conduit de la prescription par les médecins à la facturation par les transporteurs.

Ce processus s'inscrit dans la réflexion sur la prescription en ligne.

Parallèlement doit être engagée une réflexion sur le développement des services de facturation en ligne des actes des médecins.

Article 47

Généraliser la facturation électronique

La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit système SESAM-Vitale selon les conditions définies ci-après. De manière exceptionnelle, la facturation peut s'effectuer par le biais de la feuille de soins sur support papier (cf. art. 52).

Les médecins adhérant à la présente convention offrent le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux (système SESAM-Vitale).

La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en feuilles de soins électroniques (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.

Article 47.1

Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale

Les évolutions du système SESAM-Vitale font l'objet d'une concertation préalable entre les parties signataires notamment au regard des coûts supplémentaires engendrés.

L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires :

- pour conseiller les médecins qui s'installent ou qui veulent s'informatiser, sur les équipements nécessaires à l'utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé par un conseiller informatique service et un numéro d'appel dédié au sein de chaque caisse ;
- pour apporter aux médecins libéraux toutes les informations, l'assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM-Vitale ;
- pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, par les changements techniques.
Le médecin met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale qui constitue le socle technique de référence et ce, dans les dix-huit mois suivant la publication de ce dernier. Dans ce cadre, il vérifie que les services proposés par son fournisseur de solutions informatiques permettent cette mise à jour ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur.

- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques.

Les partenaires conventionnels actent le fait qu'aucun flux émis dans la version 1.31 du cahier des charges SESAM-Vitale ne sera accepté à compter du 1er janvier 2013.

Article 47.2

Les règles de télétransmission de la facturation

Equipement informatique du médecin :

Le médecin a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.

Carte professionnel de santé :

La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé.
Le médecin se dote d'une carte de professionnel de santé.

Les cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre sont prises en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites de personnel d'établissement (CPE) attribuées aux salariés, dans la limite d'une CPE par médecin.

Liberté de choix du réseau :

La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.

Le médecin a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.

Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.

Cet organisme tiers, dont le médecin a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du médecin avec lequel il conclut un contrat à cet effet.

Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le médecin doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.

Article 48

Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques

Etablissement des FSE :

La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des médecins, et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.

Validité des informations contenues dans la carte vitale :

La mise à jour par l'assuré des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture d'une exonération du ticket modérateur, est de la responsabilité des caisses.

Délai de transmission des FSE :

Le médecin s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.

Paiement en cas de dispense d'avance des frais :

Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL).

Article 49

Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais

Garantie de paiement :

Afin de préserver l'accès aux soins, et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais, et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par le médecin, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.

Sauf opposition de la carte, les organismes d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins.

Les parties signataires s'accordent également pour faire évoluer les systèmes d'information de manière à mettre en place un accès en ligne aux droits à prestations des assurés sociaux pour les médecins au moment de la facturation. Dans ce cadre, des expérimentations sont mises en place. A l'issue des expérimentations de ce service, les parties signataires conviennent de négocier les conditions de généralisation du dispositif et de la mise en application de la garantie de paiement dans ce cadre.

Tiers payant légal :

La gestion du tiers payant légal (notamment AME, AT, CMU) et du tiers payant social pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé par l'assurance maladie obligatoire suit les mêmes modalités que celles de la délégation de la dispense d'avance des frais.

Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.

Article 50

Traitement des incidents

Article 50.1

Informations réciproques

Les parties signataires s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.

Article 50.2

Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique

En cas d'échec d'émission d'une FSE, le médecin fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.

En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le médecin établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).

En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, le médecin signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.

En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le médecin adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.

Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le médecin remplit une feuille de soins papier.

Article 51

Retours d'information

Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE PS concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le médecin. Ces retours ne sont transmis au médecin que dans le cadre d'une procédure de dispense d'avance des frais.

Les caisses nationales ont déployé la norme NOEMIE afin de permettre aux professionnels de santé de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.

Les principaux éléments du retour sont les suivants :

- le retour correspond au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée, il ne peut pas être partiel ;
- le cumul, la régularisation ou la récupération d'indus sont signalés de façon claire ;
- tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu est indiqué distinctement des factures honorées dans le retour NOEMIE ;
- le rejet est accompagné des informations permettant d'identifier la facture transmise et l'anomalie détectée ; il implique la modification et le renvoi de la facture par le médecin.

Les caisses nationales se sont engagées à améliorer la lisibilité des retours NOEMIE, et prévoient les évolutions suivantes :

- envoi dans un fichier unique des informations de paiement et de rejet ;
- réponse de niveau facture, le lot devient identifiant secondaire ;
- réponse distincte (dans deux entités différentes) des parts obligatoires et des parts complémentaires sur chaque facture ;
- allégement en volume par suppression du détail des actes payés ;
- identification des actes rejetés ;
- le niveau de rejet : facture, ligne ou acte ;
- la ligne de prestation concernée ;
- la part concernée (AMO/AMC) ;
- le rang du code affiné concerné dans la ligne ;
- identification de la référence du virement bancaire ;
- distinction des différentes natures de retour : remboursements de prestations, paiements ponctuels, rappels, retenues suite à indus ;
- indication de la nature du flux aller : FSE, flux sécurisé ou non, facture papier ;
- restitution de l'intégralité des informations prévues dans le retour en cas de paiement différé (recyclage ou re-saisie).

Article 52

La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier

En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques, du fait de l'absence ou de la non-présentation de la carte d'assurance maladie, la facturation via la feuille de soins sur support papier est possible.

En cas de dispense d'avance des frais, le médecin facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.

Il se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.

En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.

En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.

Article 53

Documents relatifs à la facturation des prestations

Les médecins s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation, qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier. Les projets de modifications apportées sur ces modèles de documents sont transmis préalablement pour avis aux membres du comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives défini à l'article 72 de la présente convention.

Lorsque ces documents ne sont pas préidentifiés, les médecins doivent y reporter leur identification personnelle et l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle ils exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.

Seuls permettent un remboursement les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.

Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Article 54

Facturation des honoraires

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, ce dernier n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.

Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, le médecin porte sur la feuille de soins la mention acte gratuit.

Il ne donne l'acquit par sa signature que pour les actes qu'il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.

Article 55

Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin

Lorsque les actes sont effectués par un auxiliaire médical ou un médecin salarié d'un médecin libéral, adhérant à la présente convention, la facturation s'effectue selon les modalités suivantes.

Les feuilles de soins ou les supports, sur lesquels sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée du médecin employeur, suivie de l'identification de l'auxiliaire médical ou du médecin salarié.

L'auxiliaire médical ou le médecin salarié atteste la prestation de l'acte et le médecin employeur le paiement des honoraires ; ils apposent respectivement leur signature dans la colonne réservée à l'exécution de l'acte et dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires.

La signature du médecin employeur sur la feuille de soins ou tout autre support engage sa responsabilité sur l'application, par l'auxiliaire médical ou le médecin salarié, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur ainsi que du code correspondant.

Sous-titre 3

Documents ouvrant droit au remboursement des prestations

Les parties signataires estiment qu'une action volontariste doit être engagée sur la dématérialisation de la prescription, en particulier des médicaments. L'objectif est de concevoir un schéma permettant un accès non seulement aux prescripteurs mais également aux prescrits et à terme aux assurés. Ce projet doit conduire à une simplification des échanges et permettre un meilleur suivi des patients, d'une part, par l'alimentation directe du dossier médical et, d'autre part, par une meilleure traçabilité de la prescription pour les professionnels assurant la délivrance des soins prescrits.

Article 56

Rédaction des ordonnances

Le numéro d'identification du médecin et l'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l'ordonnance.

Les prescriptions sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision souhaitable, conformément à la réglementation en vigueur et notamment les mentions de l'ordonnance permettant la délivrance de l'intégralité du traitement et garantissant sa parfaite adaptation aux besoins de soins des patients.

Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :

- de médicaments ;
- de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- d'interventions nécessaires des auxiliaires médicaux ;
- d'examens de laboratoire ;
Le médecin ne peut utiliser des ordonnances préimprimées, sauf dans le cas où il préciserait les modalités pratiques de préparation à un examen ou une intervention.

Toutefois, il peut s'appuyer, s'il l'estime utile, pour établir sa prescription, sur des modèles type de prescription ou des aides à la prescription élaborés dans le champ de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale . Il se les procure en ligne, sur le site de l'assurance maladie, ou auprès de la caisse dans la circonscription de laquelle il exerce.

Ces documents sont soumis pour avis, avant d'être mis à la disposition des médecins par l'assurance maladie, au comité technique paritaire permanent chargé des simplifications administratives défini à l'article 72 de la convention.

Les partenaires conventionnels s'engagent à engager une réflexion dans le cadre de ce comité pour mettre en œuvre la dématérialisation de la prescription. Cette démarche a pour objectif de simplifier les échanges avec l'assurance maladie et les autres professionnels de santé et d'améliorer encore le suivi des patients (intégration dans le dossier médical du médecin, accès facilité aux professionnels prescrits).

Article 57

Ordonnance dupliquée

Conformément à la réglementation, le médecin délivre à son patient l'ordonnance comportant un original et un volet établi soit par duplication soit portant la mention duplicata.

L'original est la propriété du patient, le volet dupliqué atteste de la délivrance par l'exécutant du traitement prescrit au patient et constitue un document ouvrant droit à remboursement.

Sous-titre 4

Les modalités de paiement des honoraires

Article 58

Le principe du paiement direct et les cas de dispense d'avance des frais

Les parties signataires rappellent que le paiement direct reste le principe de facturation.

Cependant, elles observent que la possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins.

La présente convention ouvre donc cette possibilité, au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (couverture maladie universelle, accidents du travail...) et ce dans les conditions définies aux articles 5 et suivants.

Article 59

Modalités particulières à l'exercice dans un établissement de santé

Actes réalisés dans un établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale

Pour les actes médicaux effectués en établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans le cadre d'une hospitalisation avec ou sans hébergement, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un support dit bordereau de facturation.

Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée selon son choix :
- soit globalement à un médecin désigné par ses confrères ou à une société de médecins ou à un groupement de médecins exerçant dans l'établissement ;
- soit individuellement à chaque praticien (par défaut).

Actes réalisés par un praticien hospitalier temps plein dans le cadre de son activité privée.

L'ensemble des actes dispensés par un praticien hospitalier temps plein, dans le cadre de son activité privée, sont facturés au malade individuellement.

Le médecin temps plein hospitalier qui exerce une activité libérale dans les conditions prévues par la réglementation, a le choix de percevoir ses honoraires directement ou, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale , par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital, en application de l'article L. 6154-3 du code de la santé publique.

Sous-titre 5

Dispositions sociales

Article 60

Principe et champ d'application

En application du 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale , les partenaires conventionnels conviennent que les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les médecins conventionnés en secteur à honoraires opposables. Cette participation est assise sur les revenus acquis au titre de l'activité libérale effectuée dans le cadre de la présente convention à l'exclusion des dépassements d'honoraires.

A compter des revenus perçus au titre de l'année 2013, l'assiette de participation des caisses d'assurance maladie est étendue aux revenus tirés d'activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins. La participation est conditionnée au respect des tarifs opposables fixés par la convention, attesté par la production de documents fixant les règles de rémunération entre les médecins et ces structures.

A titre dérogatoire, les partenaires conventionnels conviennent que les forfaits rémunérant les médecins libéraux qui participent à la permanence des soins ambulatoire et en établissements de santé privés dans le cadre du dispositif issu de la loi HPST sont inclus dans l'assiette de calcul de la participation des caisses aux cotisations sociales bien qu'ils ne s'agissent pas d'honoraires perçus au titre d'une activité effectuée dans le cadre conventionnel.

Cette participation ne concerne pas les adjoints, les assistants et les salariés mentionnés aux sous-titres 1er du titre 4 et suivants exerçant dans le cadre conventionnel ni les médecins exerçant exclusivement en secteur à honoraires différents.

La CNAMTS effectue une répartition inter-régimes selon la part de chacun des régimes d'assurance maladie dans les dépenses.

Article 61

Assurance maladie, maternité, décès

Au titre du régime d'assurance maladie, maternité, décès des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, les médecins conventionnés doivent une cotisation prévue à l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale.

La participation des caisses, dont les modalités de calcul sont détaillées à l'annexe XXVI de la présente convention, est assise :

- d'une part, sur le montant du revenu net de dépassements d'honoraires tiré de l'activité libérale réalisée dans le cadre de la présente convention ;

- d'autre part, sur le montant des revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, dès lors que ces activités ont été rémunérées sur la base des tarifs opposables fixés par la présente convention.

Cette participation correspond à 9,7 % de ces montants.

Les parties conventionnelles soulignent l'importance de faire bénéficier les femmes médecins d'une couverture maternité d'un niveau satisfaisant.

Article 62

Allocations familiales

Au titre des allocations familiales, les médecins doivent une cotisation en application de l'article L. 242-11 du code de la sécurité sociale.

L'assiette de participation des caisses est identique à celle prévue à l'article 60 de la présente convention. Cette participation correspond à 5 % de ce montant dans la limite du plafond annuel de sécurité sociale ; au-delà, la participation correspond à 2,9 % du montant évoqué supra.

Les modalités de calcul de la participation sont précisées à l'annexe XXVI de la présente convention.

Article 63

Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV)

Les parties signataires réaffirment leur attachement au régime des prestations complémentaires de vieillesse des médecins et à sa pérennisation. La pérennisation de ce régime est un des socles fondamentaux de la convention médicale.

Dans le cadre de la réforme de ce régime, mise en place par le décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011, visant à assurer sa pérennité, les partenaires conventionnels actent les dispositions suivantes.

Au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, la participation des caisses au financement de la cotisation annuelle obligatoire, prévue à l'article L. 645-2 du code de la sécurité sociale et due par les médecins conventionnées, est fixée aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par le décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011.

La participation des caisses à la cotisation d'ajustement prévue à l'article L. 645-3 du code de la sécurité sociale, et due par les médecins conventionnés au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, s'élève aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par le décret susvisé.

Article 64

Modalités de versement

La participation de l'assurance maladie est versée aux organismes de recouvrement, sur leur appel, par la CPAM du lieu d'installation du médecin.

TITRE 6

VIE CONVENTIONNELLE

Sous-titre 1er

Durée et résiliation de la convention

Article 65
Durée de la convention

Conformément à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale , la présente convention nationale est conclue pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation.

Article 66

Résiliation de la convention

La présente convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels soit par décision de l'UNCAM soit par décision conjointe d'au moins deux organisations syndicales représentatives signataires de la convention représentant la majorité des suffrages exprimés dans un des deux collèges généralistes ou spécialistes aux dernières élections des unions régionales des professionnels de santé dans les cas suivants :

- violation grave des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception et prend effet à l'échéance d'un délai de six mois. Durant ce délai, l'UNCAM ouvre des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention dans les conditions prévues par la réglementation.

Sous-titre 2

Modalités de notification et d'adhésion des praticiens

Article 67

Notification

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie met à disposition des professionnels de santé concernés sur son site internet, la présente convention, ses annexes et, le cas échéant, les avenants à la présente convention, dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal officiel de la République française.

Article 68

Modalités d'adhésion

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale :

- les médecins précédemment placés sous le règlement arbitral approuvé par arrêté du 3 mai 2010 applicable aux médecins libéraux en l'absence de convention médicale, à la date d'entrée en vigueur de la convention, sont considérés tacitement comme y adhérant ;

- les médecins hors du règlement arbitral à la date d'entrée en vigueur de la présente convention et les praticiens s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle, qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.

Article 69

Modalités de rupture d'adhésion

Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale , le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d'assurance maladie.

Sous-titre 3

Les instances conventionnelles

Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place :

- une commission paritaire nationale et des commissions spécifiques placées auprès d'elle ;
- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative ;
- une commission paritaire locale dans chaque département.

Dans chacun des départements de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique, de La Réunion et de Mayotte une seule commission paritaire est mise en place. Elle assure les missions des CPR et CPL.

Article 70

La commission paritaire nationale (CPN)

Article 70.1

Composition de la commission paritaire nationale

La CPN est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.

Section professionnelle.

Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Section sociale.

Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :

- régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
- régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil ;
- régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.

En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPN est composée :

De la section professionnelle de la CPN en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires.

Des membres suivants pour la section sociale :

- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPN en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.

Participe également à titre consultatif aux séances de la CPN un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission, constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans les deux mois à compter de la date de signature du nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.

La commission fixe lors de cette réunion la composition de chacune de ses deux sections comportant un nombre égal de membres, de la façon suivante :

- une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations syndicales représentatives signataires de la convention ;
- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et donne lieu à une répartition entre les régimes membres de cette commission.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.

Article 70.2

Mise en place de la commission paritaire nationale

La CPN est mise en place dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :

- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.

Elle se réunit au siège de l'UNCAM.

Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 70.3

Rôle de la commission paritaire nationale

Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements respectifs des parties, la commission a une double vocation d'impulsion et de coordination des actions menées tant au niveau national que local en application de la convention.

La CPN réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de la politique conventionnelle et particulièrement sur :

- le suivi et l'évaluation du dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés ;
- le suivi et l'évaluation annuelle des résultats de l'option de coordination définis aux articles 36 et suivants et les résultats du secteur optionnel (dans l'hypothèse où il serait mis en place) ;
- le suivi de la mise en œuvre des dispositifs de rémunération sur objectifs de santé publique définis aux articles 26 et suivants ;
- le suivi de la mise en place du dispositif incitatif mis en place aux articles 1er et suivants pour améliorer la répartition de l'offre de soins.

La CPN réunie en formation exécutive est notamment chargée des missions suivantes :

- elle veille au respect des dispositions conventionnelles par les médecins et les caisses au niveau local ;

- elle détermine le nombre de commissions paritaires locales et leur répartition territoriale dans les départements comportant plusieurs caisses primaires ;

- elle prend toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances régionales et locales ;

- elle prépare les avenants et annexes de la convention ;

- elle prépare les contrats types visés à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins ;

- elle définit annuellement les objectifs de maîtrise médicalisée dans le cadre des dispositions définies à l'article 20 de la présente convention ;

- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place par l'assurance-maladie intéressant les médecins ;

- elle est informée par les commissions paritaires régionales (CPR) et par les commissions paritaires locales (CPL) des travaux en cours dans les régions et dans les départements, notamment en ce qui concerne les résultats de la maîtrise médicalisée ;

- elle examine les projets et accords locaux sur la dispense d'avance des frais.

- elle délibère sur les activités médicales à soumettre à la Haute Autorité de santé en vue de l'établissement de références médicales telles que définies aux articles L. 162-5 et L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale ainsi que les indicateurs des programmes de paiement à la performance élaborés par l'assurance maladie dans le cadre de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale ;

- elle assure le suivi de la bascule entre le dispositif conventionnel de permanence des soins défini à l'article 4 et le nouveau dispositif issu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

- elle assure le suivi de la formation professionnelle conventionnelle dans les conditions définies au titre 3, sous-titre 1er dans l'attente de la mise en place du développement professionnel continu (DPC) issu de l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;

- elle assure l'installation et le suivi des travaux du comité du fonds des actions conventionnelles et du comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives ;

- elle émet un avis sur le recours consultatif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions définies à l'article 75 ;

- elle émet un avis dans les conditions définies à l'article 3 de l'annexe XXII de la convention nationale ;
- elle assure le suivi et examine le bilan des commissions des pénalités sur la base d'un bilan d'activité annuel communiqué par la caisse ;

- elle assure le suivi des expérimentations de nouveaux modes de rémunérations qui ont lieu au niveau régional en application de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2008 ;

- elle suit et évalue les résultats du contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants et les engagements des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent définis à l'article 35.3.

Article 71

Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN

Conformément aux dispositions prévues à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels conviennent de la création d'un comité instauré près de la CPN pour contribuer à l'élaboration du budget prévisionnel du fonds des actions conventionnelles.

Comme prévu à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale ce fonds a vocation à solder l'allocation de remplacement attribuée aux médecins ayant souhaité bénéficier du mécanisme d'incitation au départ anticipé. Il peut également financer des actions d'aide à l'informatisation, le dispositif de reconversion vers la médecine de travail et de prévention et l'aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile professionnelle. Il finance également la formation professionnelle conventionnelle et le futur développement professionnel continu.

Article 71.1

Composition du comité FAC

Le comité du fonds des actions conventionnelles est composé de vingt-quatre membres titulaires.

Section professionnelle.

Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes. Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Section sociale.

Le comité est composé de douze membres titulaires représentants de l'assurance maladie :

- régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
- mutualité sociale agricole : deux représentants ;
- régime social des indépendants : deux représentants ;
- un nombre de suppléants équivalent au nombre de titulaires est nommé.

Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

Article 71.2

Mise en place du comité FAC

Le comité FAC est mis en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Il se réunit au moins une fois par semestre et dans les cas suivants :

- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.

Il se réunit au siège de l'UNCAM. Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 71.3

Missions du comité FAC

Le comité du FAC contribue à l'élaboration du budget du FAC pour la section des médecins dans la limite fixée par la convention d'objectifs et de gestion, en équilibre des recettes et des dépenses.

Le budget du FAC est présenté par le directeur de la CNAMTS au conseil de cet organisme pour approbation.

Les modalités de fonctionnement du comité FAC sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.

Article 72

Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN

Un comité technique paritaire permanent national (CTPPN) chargé des simplifications administratives est instauré près la CPN.

Article 72.1

Composition du CTPPN

Le comité est composé de douze membres titulaires :

Section professionnelle.

Six représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont trois généralistes et trois spécialistes. Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Section sociale.

Six membres titulaires représentants l'assurance maladie.

Régime général : quatre représentants.

Mutualité sociale agricole : un représentant.

Régime social des indépendants : un représentant.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

Article 72.2

Mise en place du CTPPN

Le CTPPN est mis en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Il se réunit au moins quatre fois par an et dans les cas suivants :

- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.

Il se réunit au siège de l'UNCAM. Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence...

Article 72.3

Missions du CTPPN

Le comité est chargé notamment :

- de mettre en œuvre le programme de simplifications administratives visant à aider le médecin dans son travail au quotidien en décidant des actions à mener afin d'en assurer la réussite ;
- d'accompagner la mise en place de ce programme au niveau local ;
- d'assurer le suivi des remontées des travaux des commissions paritaires locales ;
- d'examiner et d'émettre un avis sur tous les projets de modification des documents servant de base aux échanges entre l'assurance maladie et les médecins exerçant à titre libéral (formulaires, etc.) ;
- d'analyser tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et d'examiner les réponses appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques ;
- de formuler des observations sur le cahier des charges SESAM-Vitale et des propositions tendant à l'amélioration du système ;
- de suivre les procédures informatiques de gestion de la dispense d'avance de frais ou de tout autre dispositif issu de la réglementation ;
- de suivre les échanges de données dématérialisées entre l'assurance maladie et les médecins adhérant à la présente convention ;
- de définir les modalités de mise en ligne par les médecins d'informations notamment sur le portail de l'assurance maladie ;
- d'informer régulièrement la CPN de ses travaux et de lui établir un bilan annuel.

Les modalités de fonctionnement du CTPPN sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.

Article 73

La commission paritaire régionale (CPR)

Il est créé dans chaque région une commission paritaire régionale.

La CPR est chargée de la coordination de la politique conventionnelle au niveau de la région.

Article 73.1

Composition de la commission paritaire régionale

La CPR est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.

Section professionnelle.

Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Section sociale.

Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :
Régime général : trois administratifs (dont le représentant régional auprès du régime général - coordonnateur), trois conseillers, deux médecins-conseils.

Régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil.

Régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.

En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPR est composée :

- de la section professionnelle de la CPR en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires ;
Des membres suivants pour la section sociale :
- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPR en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale de la CPR en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.

Article 73.2

Mise en place de la commission paritaire régionale

La CPR est mise en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.

Le secrétariat est assuré par l'organisme désigné par le directeur coordonnateur de la gestion du risque. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 73.3

Missions de la commission paritaire régionale

La CPR réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau régional.

La CPR réunie en formation exécutive est chargée notamment des missions suivantes :

- elle assure le suivi régional des actions de maîtrise médicalisée des dépenses de santé définies aux articles 20 et suivants ;
- elle assure un suivi des dépenses de santé au niveau régional ;
- elle assure un suivi des contrats conclus au niveau régional entre les agences régionales de santé et les médecins relatifs à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins et définis à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique ;
- elle assure au niveau régional le suivi de la bascule entre le dispositif de permanence des soins conventionnel défini à l'article 4 et le nouveau dispositif issu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
- elle examine les motifs de résiliation aux options démographie et santé solidarité ;
- elle émet un avis sur le recours suspensif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions à l'article 78 ;

- elle émet un avis sur les situations de pratiques tarifaires excessives que lui soumet le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation d'exercice principal du médecin. Cet avis porte sur le caractère sanctionnable de la pratique tarifaire soumise puis sur la nature et le quantum de la sanction.
- elle est informée des travaux des instances locales de la région ;
- elle informe régulièrement la CPN de ses travaux.

Article 74

La commission paritaire locale (CPL)

La commission paritaire locale a pour objectif principal d'assurer le bon fonctionnement et la continuité du régime conventionnel au niveau local.

Il est créé dans chaque département une commission paritaire locale. Dans les départements comportant plusieurs caisses primaires, le nombre de commissions paritaires locales et leur répartition territoriale sont fixés par la CPN.

Article 74.1

Composition de la commission paritaire locale

La CPL est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.

Section professionnelle.

Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.

Section sociale.

Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :
Régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
Régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil ;
Régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.

Un suppléant est désigné pour chaque siège.

Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.

La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.

En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPL est composée :
De la section professionnelle de la CPL en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires.

Des membres suivants pour la section sociale :
- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPL en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.

Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.

Article 74.2

Mise en place de la commission paritaire locale

La CPL est mise en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.

Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas de d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.

Le secrétariat est assuré par le personnel administratif de l'une des caisses membre de la commission. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.

Article 74.3

Rôle de la commission paritaire locale

La CPL réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau local.

La CPL réunie en formation exécutive a notamment les missions suivantes :

- elle veille au respect des obligations respectives des parties et se réunit pour étudier toute question soulevée par l'application de la convention au niveau local ;
- elle assure le bon fonctionnement des dispositifs mis en place dans le cadre de la convention ;
- elle conduit toute analyse concernant l'évolution de la consommation des soins et les conditions d'accès aux soins des assurés ;
- elle est responsable de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée au niveau local dans les conditions définies à l'article 22 ;
- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place par l'assurance maladie intéressant les médecins ;
- elle assure le suivi des mesures relatives aux refus de soins ;
- elle établit un relevé de décision à chaque réunion et le communique au secrétariat de la CPN ;
- elle se réunit avant toute décision susceptible d'être prise à l'encontre d'un médecin, pour émettre un avis dans les conditions fixées à l'article 75 de la convention ;
- elle informe régulièrement la CPR et la CPN de ses travaux.

Sous-titre 4

Le non-respect des engagements conventionnels

Article 75

De l'examen des cas de manquements

En cas de non-respect par le médecin des dispositions conventionnelles organisant ses rapports avec l'assurance maladie, une procédure conventionnelle d'examen des manquements est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d'une caisse.

Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :

- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;

- une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;

- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;

- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;

- le non-respect du droit à la dispense d'avance des frais au profit des bénéficiaires de la CMUC et de l'ACS ;

- le non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.

L'appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s'effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :

- le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement) ;

- le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus ;

- la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués ;

- le dépassement moyen annuel par patient.

L'appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l'activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d'implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d'expertise et de compétence.

La procédure conventionnelle applicable en cas de manquement imputable à un médecin est décrite à l'annexe XXII de la présente convention.

Article 76

Des sanctions susceptibles d'être prononcées

Les sanctions susceptibles d'être prononcées à l'encontre d'un médecin sont les suivantes :

- suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents qui peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention) ;

- suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l'article 34.1, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ;
- suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des participation(s) des caisses est de un, trois, six ou douze mois ;

- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables d'une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent, cette sanction est d'un montant équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs avantages sociaux, sur une durée de trois mois, dans les conditions définies aux articles 60 et suivants de la convention, s'ils exerçaient en secteur à honoraires opposables. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux ou équivalent pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;

- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.

La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.

En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l'encontre du médecin par la CPL. Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux manquements.

Le sursis ne s'applique pas dans les cas ci-après :

- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;

- la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit à pratiquer des honoraires différents.

Article 77

Des conséquences du déconventionnement sur l'activité de remplacement

Lorsqu'un médecin est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d'un médecin exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.

Article 78

Du recours du médecin contre une sanction

Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPR contre toute sanction de :

- mise hors convention d'une durée inférieure ou égale à un mois ;

- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d'une durée inférieure ou égale à six mois ;

- suspension de la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales ou sanction financière équivalente dans les conditions définies à l'article 76, en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale.

Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPN contre toute sanction de :

- mise hors convention d'une durée supérieure à un mois ;

- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d'une durée supérieure à six mois.

- suspension du droit permanent à dépassement et du droit à pratiquer des honoraires différents ou, quelle que soit la durée, pour toute sanction applicable aux cas de pratiques tarifaires excessives.

Ces recours suspendent la décision des caisses.

Dans le cas où la CPR ou la CPN sont saisies, les voies de recours de droit commun restent ouvertes dès lors que la procédure conventionnelle est épuisée.

Article 79

Des conséquences des sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles

Lorsque le conseil de l'ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un médecin :
- une sanction devenue définitive d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;
- une sanction devenue définitive d'interdiction d'exercer ;
- une peine effective d'emprisonnement ;
- une mesure de liquidation judiciaire ;
Le professionnel se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention médicale, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.

Le directeur de la CPAM informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention médicale.

Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du praticien l'une des mesures prévues à l'article 76 du présent chapitre (3).

Article 80

De la continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de la convention

Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur de la présente convention sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.

Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention s'appliquent jusqu'à leur terme.

Fait à Paris, le 26 juillet 2011.

Pour l'Union nationale
des caisses d'assurances maladies :
Le directeur général,
F. Van Roekeghem
Au titre des généralistes :
Le président
de la Confédération
des syndicats médicaux français,
Dr M. Chassang

Le président
de la Fédération française
des médecins généralistes,
Dr C. Leicher
Au titre des spécialistes :
Le président de la Confédération
des syndicats médicaux français,
Dr M. Chassang

Le président
du Syndicat des médecins libéraux,
Dr C. Jeambrun
Le président
du Syndicat des médecins libéraux,
Dr C. Jeambrun

ANNEXES
Sommaire

Annexe I. - Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins généralistes et spécialistes
Annexe II. - Tarifs des actes de la CCAM et instances
Annexe III. - Dispositions transitoires relatives à la démographie médicale
Annexe IV. - Option démographie fonctionnement
Annexe V. - Formulaire d'adhésion à l'option démographie
Annexe VI. - Option démographie - fiche de suivi des adhérents
Annexe VII. - Option santé solidarité territoriale
Annexe VIII. - Formulaire d'adhésion à l'option santé solidarité territoriale
Annexe IX. - Option santé solidarité territoriale - fiche de suivi adhérents
Annexe X. - Permanence des soins ambulatoires
Annexe XI. - Permanence des soins en établissements de santé privés
Annexe XII. - Majorations d'actes spécifiques à la permanence des soins ambulatoires
Annexe XIII. - Rémunération du médecin traitant pour le suivi des patients en ALD
Annexe XIV. - Majorations de coordination et autres majorations
Annexe XV. - Dispositif de prévention bucco-dentaire
Annexe XVI. - Formation professionnelle conventionnelle
Annexe XVII. - Rémunération sur objectifs de santé publique
Annexe XVIII. - Option de coordination - formulaire d'adhésion
Annexe XIX. - Participation aux cotisations sociales des médecins adhérant à l'option de coordination et au secteurs optionnel (dans l'hypothèse où ce dernier est mis en place)
Annexe XX. - Secteur optionnel - formulaire d'adhésion prévisionnel
Annexe XXI. - Règlement intérieur type des commissions paritaires
Annexe XXII. - Procédure conventionnelle en cas de manquement imputable à un médecin
Annexe XXIII. - Tarifs des actes de la CCAM technique

Sommaire

Préambule

Le champ d'application de la convention

Titre 1er. - Conforter l'accès aux soins

Sous-titre 1er. - Améliorer la répartition de l'offre de soins sur le territoire
Article 1er. - Mesures en faveur de l'amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire
Article 1.1. - Objet et champ de l'option démographie
Article 1.2. - Avantages conférés par l'adhésion à l'option
Article 2. - Mesures relatives à l'apport complémentaire de temps médical dans les zones sous dotées en offre de soins
Article 2.1. - Objet et champ de l'option santé solidarité territoriale
Article 2.2. - Avantages conférés par l'adhésion à l'option
Article 3. - Suivi et évaluation de la mise en place de l'option démographie et de l'option santé solidarité territoriale
Sous-titre 2. - Garantir la permanence des soins
Article 4. - La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins
Article 4.1. - Les majorations d'actes spécifiques
Sous-titre 3. - Développer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Article 5. - Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l'ACS
Article 6. - Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés
Article 7. - Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins
Article 8. - La dispense d'avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme médecin traitant
Article 9. - Accords locaux spécifiques sur la dispense d'avance des frais
Article 10. - Expérimentations
Article 11. - La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Sous-titre 4. - Maîtriser les dépassements d'honoraires pour un meilleur accès aux soins
Sous-titre 5. - Eviter les refus de soins

Titre 2. - Développer la coordination des soins
Sous-titre 1er. - Le parcours de soins
Article 12. - Le médecin traitant
Article 12.1. - Les missions du médecin traitant
Article 12.2. - Les modalités de choix du médecin traitant
Article 12.3. - Les modalités particulières
Article 12.4. - La valorisation du rôle de médecin traitant
Article 13. - Le médecin traitant
Article 13.1. - Les missions du médecin correspondant
Article 13.2. - La valorisation du rôle de médecin correspondant
Article 14. - L'accès spécifique
Article 14.1. - Champ de l'accès spécifique
Article 14.2. - Les conditions de l'accès spécifique du médecin spécialiste
Article 15. - Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés
Article 15.1. - Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés
Article 15.2. - Les cas d'urgence et d'éloignement
Sous-titre 2. - Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d'un exercice coopératif
Article 16. - Accompagnement du développement des modes d'exercice pluriprofessionnel
Article 17. - Elaboration de contrats type sur l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins
Sous-titre 3. - Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients
Sous-titre 4. - Médecins pratiquant une expertise particulière

Titre 3. - Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l'efficience du système de soins
Sous-titre 1er. - De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu
Sous-titre 2. - L'implication des médecins dans les campagnes de prévention
Sous-titre 3. - Les mesures en faveur de l'accompagnement des patients
Article 18. - Programme d'accompagnement des patients diabétiques
Article 19. - Extension des programmes d'accompagnement à d'autres pathologies (cardio-vasculaire, BPCO)
Sous-titre 4. - La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Article 20. - Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée
Article 21. - Les modalités de fixation des objectifs
Article 22. - Le suivi des objectifs
Article 23. - L'information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux
Article 24. - Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2011
Sous-titre 5. - Compléter la rémunération pour la qualité des pratiques médicales et l'efficience
Article 25. - Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et objectifs de santé publique
Article 26. - Un nouveau partenariat en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins
Article 26.1. - La valorisation de la qualité des pratiques
Article 26.2. - Le fonctionnement du dispositif
Article 26.3. - Le contenu de la rémunération
Article 26.4. - Les modalités de calcul de la rémunération
Article 26.5. - Le suivi du dispositif
Article 27. - Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique
Article 27.1. - Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage
Article 27.2. - Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques
Article 27.3. - Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière
Article 28. - Adapter la rémunération des activités techniques
Article 28.1. - CCAM technique
Article 28.2. - Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie
Article 28.3. - Valorisation des spécialités utilisant les plateaux techniques lourds

Titre 4. - L'exercice conventionnel
Sous-titre 1er. - Les conditions d'exercice
Article 29. - Enregistrement du médecin auprès de la caisse
Article 30. - Situation des médecins exerçant au sein d'une structure regroupant plusieurs praticiens
Article 31. - Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés
Article 32. - Situation du remplaçant
Article 33. - Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés
Sous-titre 2. - Les secteurs conventionnels
Article 34. - Secteur à honoraires opposables
Article 34.1. - Cas particulier de l'accès non coordonné
Article 35. - Autres secteurs conventionnels
Article 35.1. - Secteur à honoraires différents
Article 35.2. - Secteur droit à dépassement permanent (DP)
Sous-titre 3. - Mise en œuvre de l'option de coordination
Article 36. - Engagements du praticien adhérant à l'option de coordination
Article 37. - Engagements de l'assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérant à l'option de coordination
Article 38. - Modalités d'adhésion à l'option
Article 39. - Modalités de suivi des engagements
Article 40. - Modalités de résiliation par le médecin
Article 41. - Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin
Article 42. - Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 42.1. - Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
Article 42.2. - Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Article 42.3. - Application de dépassements maîtrisés (DM) sur les tarifs opposables des seuls actes techniques
Article 42.4. - Application de dépassements maîtrisés (DM) dans le cadre de l'application du secteur optionnel
Sous-titre 4. - Projet de secteur optionnel

Titre 5. - Moderniser et simplifier les conditions d'exercice
Sous-titre 1er. - Moderniser les relations entre les médecins et les caisses
Article 43. - Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
Article 44. - Un accompagement des médecins dans leur pratique
Article 44.1. - Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens conseils et les échanges avec les délégués de l'assurance maladie
Article 44.2. - Les conseillers informatique service
Article 45. - Une simplification des échanges
Article 45.1. - Le développement des téléservices
Article 45.2. - La simplification des formulaires
Sous-titre 2. - Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l'assurance maladie
Article 46. - Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne
Article 47. - Généraliser la facturation électronique
Article 47.1. - Maintenance et évolution du système SESAM-VITALE
Article 47.2. - Les règles de télétransmission de la facturation
Article 48. - Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 49. - Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Article 50. - Traitement des incidents
Article 50.1. - Informations réciproques
Article 50.2. - Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
Article 51. - Retours d'information
Article 52. - La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier
Article 53. - Documents relatifs à la facturation des prestations
Article 54. - Facturation des honoraires
Article 55. - Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin
Sous-titre 3. - Documents ouvrant droit au remboursement de prestations
Article 56. - Rédaction des ordonnances
Article 57. - Ordonnance dupliquée
Sous-titre 4. - Les modalités de paiement des honoraires
Article 58. - Le principe du paiement direct et les cas de dispense d'avance des frais
Article 59. - Modalités particulières à l'exercice dans un établissement de santé
Sous-titre 5. - Dispositions sociales
Article 60. - Principe et champ d'application
Article 61. - Assurance maladie, maternité, décès
Article 62. - Allocations familiales
Article 63. - Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de viellesse (ASV)
Article 64. - Modalités de versement

Titre 6. - Vie conventionnelle
Sous-titre 1er. - Durée et résiliation de la convention
Article 65. - Durée de la convention
Article 66. - Résiliation de la convention
Sous-titre 2. - Modalités de notification et d'adhésion des praticiens
Article 67. - Notification
Article 68. - Modalités d'adhésion
Article 69. - Modalités de rupture d'adhésion
Sous-titre 3. - Les instances conventionnelles
Article 70. - La commission paritaire nationale (CPN)
Article 70.1. - Composition de la commission paritaire nationale
Article 70.2. - Mise en place de la commission paritaire nationale
Article 70.3. - Rôle de la commission paritaire nationale
Article 71. - Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN
Article 71.1. - Composition du comité FAC
Article 71.2. - Mise en place du comité FAC
Article 71.3. - Missions du comité FAC
Article 72. - Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN
Article 72.1. - Composition du CTPPN
Article 72.2. - Mise ne place du CTPPN
Article 72.3. - Missions du CTPPN
Article 73. - La commission paritaire régionale (CPR)
Article 73.1. - Composition de la commission paritaire régionale
Article 73.2. - Mise en place de la commission paritaire régionale
Article 73.3. - Missions de la commission paritaire régionale
Article 74. - La commission paritaire locale (CTL)
Article 74.1. - Composition de la commission paritaire locale
Article 74.2. - Mise en place de la commission paritaire locale
Article 74.3. - Rôle de la commission paritaire locale
Sous-titre 4. - Le non-respect des engagements conventionnels
Article 75. - De l'examen des cas de manquements
Article 76. - Des sanctions susceptibles d'être prononcées
Article 77. - Des conséquences du déconventionnement sur l'activité de remplacement
Article 78. - Du recours du médecin contre une sanction
Article 79. - Des conséquences de sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles
Article 80. - De la continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de la convention

TARIFS DES HONORAIRES, RÉMUNÉRATIONS ET FRAIS ACCESSOIRES DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET SPÉCIALISTES

Article 1er

Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins généralistes

Article 2

Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins spécialistes

Article 3

Tarifs des forfaits techniques

Les modalités pratiques de facturation et de règlement du forfait technique dans le cadre de la procédure de dispense d'avance des frais et les modalités d'application des conditions d'exonération du ticket modérateur sont fixées par une convention conclue au niveau local.

Le forfait technique rémunère les frais d'amortissement et de fonctionnement de l'appareil (locaux, équipement principal et annexe, maintenance, personnel non médical, consommables hors produit de contraste, frais de gestion, assurance et taxe professionnelle). La durée de l'amortissement des appareils est calculée sur sept ans. Pour les matériels considérés comme amortis, soit installés depuis plus de sept ans révolus au 1er janvier de l'année considérée, le montant du forfait technique ne prend plus en compte le coût de l'amortissement du matériel.

Pour chaque appareil, un registre chronologique doit être tenu, par année civile. Ce registre doit comporter la date d'installation et le numéro de l'appareil et mentionner, pour chaque forfait technique pris en charge par l'assurance maladie :
― son numéro d'ordre (quand un acte autorise la facturation de deux forfaits techniques, deux numéros d'ordre consécutifs doivent être inscrits) ;
― la date de réalisation ;
― les nom et qualité du médecin l'ayant effectué ;
― les nom et prénom du patient ;
― le numéro d'immatriculation de l'assuré ou, à défaut, la couverture sociale dont il bénéficie.

Pour les appareils autorisés à fonctionner et pour lesquels aucun tarif de forfait technique ne correspond à leur année d'installation, il convient d'appliquer le tarif du forfait technique le plus récent correspondant aux appareils de même classe, en respectant le seuil d'activité de référence correspondant à la région où l'appareil est installé et à la classe de l'appareil.

3.1. Scanographie

Tarifs des forfaits techniques des scanners

(1) Scanographie : seuil 1 = 11 000 forfaits ; seuil 2 = 13 000 forfaits.

Les tarifs suivants sont applicables à compter du 1er juillet 2015 :

Tarifs des forfaits techniques des scanners

3.2. Imagerie par résonance magnétique

Tarifs des forfaits techniques des IRM

Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er juillet 2013 (2)

Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er janvier 2014 (2)

Tarifs des forfaits techniques des IRM au 1er janvier 2015 (2)

3.3. Tomographes à émission de positons (TEP)

Les forfaits techniques couvrent les coûts de fonctionnement de l'appareil et la fourniture du médicament radiopharmaceutique.

TARIFS DES ACTES DE LA CCAM ET INSTANCES

Article 1er

La commission de hiérarchisation des prestations et actes

Conformément aux dispositions de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, une commission de hiérarchisation des actes et prestations est mise en place.

1.1. Composition de la commission

Cette commission est composée de deux collèges :
Le collège professionnel :
Il est composé de 2 représentants pour chaque syndicat représentatif, pour le collège des généralistes, d'une part, et pour le collège des spécialistes, d'autre part, avec pour chacun d'entre eux un titulaire et un suppléant.

Le collège de l'UNCAM :
Il comprend des membres issus des 3 régimes composant l'UNCAM, chacun disposant de 2 voix. Le nombre de membre est arrêté de manière à assurer la parité entre les deux collèges. Pour chacun des membres, un suppléant est désigné.

Un président est désigné d'un commun accord par les membres de la commission.

Assistent également aux travaux de la commission :
Un représentant de l'Etat ou son suppléant ;
Un représentant de l'ATIH et un représentant de la DGOS ;
Un représentant de la Haute Autorité de santé.

Le secrétariat de cette commission est assuré par l'UNCAM.

1.2. Rôle de la commission

Cette commission a pour objet de définir les règles de hiérarchisation des prestations et des actes pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie et de valider la hiérarchisation qui en résulte.

Elle peut faire appel, en tant que de besoin, à des experts des sociétés savantes ou des experts économistes.

La Commission adopte un règlement intérieur.

1.3. Indemnisation des membres de la section professionnelle de la commission

Les membres de la section professionnelle de la commission perçoivent 12C par séance et une indemnité de déplacement.

Les mêmes dispositions s'appliquent aux médecins qui participent aux sous-commissions et aux groupes de travail créés par la commission.

Article 2

Observatoire de la Classification commune des actes médicaux

Il est par ailleurs créé un Observatoire de la CCAM chargé d'étudier les conséquences de l'application de cette dernière et l'évolution du coût de la pratique des actes.

Il est composé en nombre égal d'experts désignés par le directeur de l'UNCAM et par les syndicats représentatifs.

Les experts désignés par les syndicats représentatifs perçoivent une indemnisation de 12 C par séance et une indemnité de déplacement.

Article 3

Les partenaires conventionnels actent les tarifs des actes de la classification commune des actes médicaux (CCAM) technique définis dans l'avenant 2 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes de 2005 et modifiés par avenants successifs notamment lors des deux étapes d'accession aux tarifs cibles. Ces tarifs figurent en annexe XXIII. N'ont pas vocation à figurer dans cette liste les tarifs des actes définis consécutivement aux décisions UNCAM portant création ou modification d'actes à la CCAM en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Le facteur de conversion monétaire (FC) est fixé à 0,44 €.

DISPOSITIONS TRANSITOIRES RELATIVES À LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

Dans l'attente de l'arrêté, par le directeur général de l'ARS, des zones mentionnées au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique relatives aux mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, les dispositions de l'avenant 20 à la convention de 2005 sont reconduites sur la base du zonage réalisé par les missions régionales de santé en 2005 dans les conditions mentionnées ci-après.

L'option démographie mentionnée ci-dessous cesse de s'appliquer à compter de l'arrêté, par le directeur général de l'ARS des zones susmentionnées. A compter de cette date, le nouveau dispositif décliné au titre Ier de la présente convention entre en vigueur.

Les médecins bénéficiant de l'avenant 20 qui ne seraient pas concernés par la nouvelle option continueront à bénéficier des avantages conférés par le dispositif défini ci-après de manière dégressive pendant une période de deux ans à compter de la date d'entrée en vigueur du schéma défini ci-dessus. La première année, ils continuent de bénéficier de deux tiers de l'aide forfaitaire définie ci-après. La deuxième année, ils perçoivent un tiers de cette aide forfaitaire.

OPTION CONVENTIONNELLE DESTINEE A FAVORISER L'INSTALLATION
ET LE MAINTIEN DES MEDECINS EN ZONES DEFICITAIRES

Article 1er

Objet et champ de l'option

L'option est proposée aux médecins libéraux conventionnés exerçant en groupe, dans le secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l'option de coordination telle que définie à l'article 36 de la convention nationale, s'installant ou installés dans une zone déficitaire.

1.1. Conditions générales d'adhésion

1.1.1. Conditions liées à l'exercice en groupe

L'exercice en groupe s'entend comme le regroupement d'au moins deux médecins généralistes dans les mêmes locaux, installés dans une zone déficitaire et liés entre eux par :
― un contrat ordinal de collaboration libérale ;
― un contrat de société civile professionnelle (SCP) ou de société d'exercice libéral (SEL) ;
― ou par tout autre contrat de société dès lors qu'ils ont également conclu un contrat d'association validé par l'Ordre.

Sous la réserve d'un cadre juridique conforme à la définition précisée ci-dessus, sont également concernés par le dispositif les médecins généralistes installés dans un cabinet pluridisciplinaire, que les autres professionnels du regroupement soient médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, ou directeurs de laboratoire, dès lors que l'ensemble des professionnels concernés exercent dans les mêmes locaux.

1.1.2. Condition d'activité

Pour adhérer, le médecin généraliste doit justifier par ailleurs d'une activité réalisée aux 2/3 auprès de patients résidant dans la zone sous-médicalisée.

1.2. Conditions de cumul avec d'autres dispositifs conventionnels

L'adhésion à l'option décrite dans la présente annexe est exclusive de toute adhésion à l'un des deux contrats de bonne pratique (CBP) relatifs à l'exercice des médecins généralistes en milieu rural et en zones franches urbaines susceptibles d'avoir été souscrits avant le 1er avril 2010.

Dès lors, si le médecin a en cours une adhésion à l'un de ces contrats, l'adhésion à l'option ne pourra intervenir qu'après sa résiliation auprès de la caisse selon les règles fixées dans chacun des CBP.

Article 2

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

2.1. Aide forfaitaire

Cette aide, liée à l'activité du professionnel de santé dans la zone, est versée sous la forme d'un forfait annuel.

Elle représente 20 % de l'activité (C + V) du professionnel dans la zone.

Son montant est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d'entrée du praticien dans l'option.

Son versement intervient dans le courant du premier trimestre de l'année suivante, sous réserve du respect des engagements du praticien adhérent décrits à l'article 3 de la présente annexe, et de la vérification pour l'année de référence du maintien par le praticien adhérent de la condition d'activité définie ci-dessus.

2.2. Suivi personnalisé de l'adhérent

L'assurance maladie s'engage à mettre en œuvre, par le biais des caisses primaires, un accompagnement individualisé des médecins adhérant à l'option, pour toute la durée de l'adhésion.

Dans cet objectif, l'assurance maladie a développé une démarche d'offre de services aux professionnels s'installant en zones déficitaires.

Il s'agit notamment d'aider les médecins à établir une analyse de la zone où ils souhaitent s'installer et de les accompagner dans les démarches administratives afférentes à leur installation, de les informer sur les maisons médicales, les réseaux, les modalités d'organisation de la permanence des soins existant dans la zone où ils vont exercer.

Le suivi personnalisé du médecin se traduit aussi par l'accueil, le soutien, le conseil et l'aide d'un correspondant identifié au sein de la Caisse, dans les diverses démarches liées à cette nouvelle installation et au développement de son activité ; il doit tendre également à faciliter pour le médecin installé la recherche de remplaçants, l'organisation de vacations de médecins spécialistes ou d'auxiliaires médicaux et ses démarches institutionnelles et administratives.

Article 3

Engagements du médecin généraliste adhérent

En adhérant à l'option, le praticien s'engage à ne pas cesser son activité, hors départ en retraite, ni à changer son lieu d'exercice pendant une durée de trois années consécutives à compter de la date d'adhésion ou pendant la durée de l'option.

Dans le cadre de son exercice regroupé, le praticien adhérent assure la continuité des soins aux patients résidant dans la zone.

En contrepartie de l'aide forfaitaire qui lui est allouée, et dans l'objectif d'améliorer l'accès aux soins pour la population de la zone déficitaire et les conditions d'exercice du médecin notamment pour ce qui concerne sa charge de travail, le professionnel adhérent s'engage à :
― favoriser le développement de collaborations libérales au sein de son cabinet ;
― faire appel à des remplaçants ou s'organiser avec un autre praticien du regroupement, pour répondre à toute demande de la patientèle ;
― permettre la réalisation de vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes ou d'auxiliaires médicaux.

Il participe à la permanence des soins en-dehors des heures d'ouverture des cabinets libéraux telle qu'elle est définie réglementairement.

Le médecin s'engage enfin à participer avec les autres médecins de la zone et l'assurance maladie au projet d'évolution de l'organisation et de la démographie de la zone notamment par la sensibilisation des décideurs locaux sur les problèmes de la zone.

Article 4

Adhésion à l'option

4.1. Modalités d'adhésion

L'adhésion à l'option est individuelle ; le cas échéant chaque médecin d'un groupe donné doit accomplir à titre personnel les formalités d'adhésion à l'option.

Le médecin formalise son adhésion par le biais d'un formulaire (modèle joint à la présente annexe) qu'il adresse à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le médecin joint à l'acte d'adhésion une copie du contrat de groupe tel que défini dans les conditions générales d'adhésion.

Sans réponse de la caisse dans un délai de deux mois suivant la réception du formulaire, l'adhésion est réputée acquise.

4.2. Durée d'adhésion

L'adhésion est valable à compter de la date d'enregistrement par la caisse de l'acte d'adhésion, dans la limite de la durée de la convention nationale. A compter de l'arrêté, par le directeur général de l'ARS, des zones mentionnées au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique relatives aux mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, il sera mis fin automatiquement à l'option.

4.3. Rupture d'adhésion

Si la caisse constate le non-respect de tout ou partie de ses engagements par le médecin, elle l'en informe par lettre recommandée avec accusé de réception. Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au praticien la fin de son adhésion à l'option par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si le non-respect des engagements est constaté après le versement des rémunérations, et hors cas de force majeure (décès...), la caisse peut procéder à une action en récupération des sommes indûment versées selon les procédures en vigueur.

Le médecin peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l'option. Il en informe la Caisse par la lettre recommandée avec accusé de réception. La décision du médecin prend effet dès réception par la caisse du courrier ; elle remet en cause son droit à l'aide forfaitaire et peut donner lieu à une action en récupération des sommes indûment versées.

MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION CONVENTIONNELLE DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES EN ZONES DÉFICITAIRES

Adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins en zones déficitaires

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin :
" Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 Secteur 2 option de coordination
Exercice en groupe formalisé selon le mode (copie du ou des contrat(s) à annexer au formulaire) :
contrat de collaboration libérale ;
SEL ;
SCP ;
autre contrat de société et contrat d'association.
déclare adhérer à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins généralistes en zones déficitaires et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du 2011. "

Cachet du médecin

Fait à
Le
Signature
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse

Date

OPTION DÉMOGRAPHIE FONCTIONNEMENT

Article 1er

Modalités d'adhésion

Le médecin installé dans une zone où les besoins en implantations de professionnels de santé ne sont pas satisfaits ou à proximité immédiate, à savoir 5 kilomètres en zone rurale et 2 kilomètres en zone urbaine, peut adhérer à l'option démographie dès lors qu'il exerce au sein d'un groupe formé entre médecins ou d'un groupe pluridisciplinaire, quelle que soit sa forme juridique, ou dans le cadre d'un pôle de santé tel que défini à l'article L. 6323-4 du code de la santé publique.

L'adhésion à l'option est individuelle ; le cas échéant, chaque médecin exerçant au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé donné doit accomplir à titre personnel les formalités d'adhésion à l'option.

Le médecin formalise son adhésion par le biais d'un formulaire (modèle en annexe V de la présente convention) qu'il adresse à la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le médecin joint à l'acte d'adhésion un document attestant qu'il exerce dans des conditions répondant aux exigences sur l'exercice au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé.

Sans réponse de la caisse dans un délai de deux mois suivant la réception du formulaire, l'adhésion est réputée acquise.

Article 2

Durée d'adhésion

L'adhésion est valable à compter de la date d'enregistrement par la caisse de l'acte d'adhésion, pour une durée de trois ans.

Article 3

Suivi des engagements et des effets de l'adhésion

Au terme de chaque année civile, la caisse envoie au praticien ayant adhéré à l'option une fiche (modèle en annexe [VI] de la présente convention) à lui retourner et dont l'objet est d'évaluer, d'une part, le respect des engagements de l'adhérent, et, d'autre part, les éventuels effets de son adhésion à l'option sur ses conditions d'exercice.

Article 4

Rupture d'adhésion pour non-respect des engagements

Si la caisse constate le non-respect de tout ou partie de ses engagements par le médecin, elle l'en informe par lettre recommandée avec accusé de réception lui détaillant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l'option démographie par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le médecin ne peut alors percevoir aucun des avantages conférés par l'option au titre de l'année au cours de laquelle la résiliation est prononcée. En outre, une action en récupération des sommes indûment versées peut éventuellement être mise en œuvre au titre des avantages conférés les années précédentes à la résiliation de l'adhésion.

Article 5

Résiliation de son adhésion par le médecin

Le médecin peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l'option. Il en informe la caisse par lettre recommandée avec accusé de réception. La décision du médecin prend effet dès réception par la caisse de ce courrier. Le médecin ne peut alors percevoir aucun des avantages conférés par l'option au titre de l'année au cours de laquelle il rompt son adhésion. En outre, une action en récupération des sommes indûment versées peut éventuellement être mise en œuvre au titre des avantages conférés les années précédentes à la résiliation de l'adhésion.

Toutefois, dans le cas où cette résiliation intervient pour un motif indépendant de la volonté du médecin (exemple : décès d'un conjoint, mutation du conjoint,...), un examen au cas par cas est effectué par la caisse qui soumet le dossier pour avis à la commission paritaire régionale. Le cas échéant, si ces motifs justifient la résiliation, aucune action en récupération des sommes précédemment versées n'est engagée et le médecin peut bénéficier des avantages ouverts par l'option pour l'année en cours jusqu'à la date de rupture d'adhésion.

Article 6

Aide à l'investissement

Cet avantage a pour objectif d'aider les praticiens libéraux qui souhaitent s'installer dans les zones concernées à disposer d'un apport initial à l'investissement.

L'aide à l'investissement est versée sous la forme d'un forfait annuel versé pendant trois ans à compter de l'adhésion à l'option.

Son montant est de 5 000 € par an pour les professionnels exerçant au sein d'un groupe.

Son montant est de 2 500 € pour les professionnels membres d'un pôle de santé.

Article 7

Aide à l'activité

Cette aide est proportionnée à l'activité du professionnel de santé dans la zone, dans la limite d'un plafond.

Pour le praticien adhérent exerçant au sein d'un groupe, elle représente 10 % de son activité (C + V) dans la zone dans la limite d'un plafond fixé à 20 000 €.

Pour le praticien adhérent membre d'un pôle de santé, elle représente 5 % de son activité (C + V) dans la zone dans la limite d'un plafond fixé à 10 000 €.

Son montant est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d'entrée du praticien dans l'option.

Article 8

Modalités de versement des aides

Le versement des deux volets de l'aide décrits aux paragraphes précédents intervient dans le courant du second trimestre de l'année civile suivante, sous réserve du respect des engagements définis dans la présente annexe par le praticien adhérent.

Le versement de l'aide est réalisé en principe individuellement à chaque médecin ayant adhéré à l'option démographie et exerçant au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé.

Toutefois, si les médecins exerçant au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé et ayant adhéré à l'option en font la demande à leur caisse de rattachement, le versement peut être réalisé globalement à la structure sous réserve que le statut juridique de cette dernière le permette. La répartition du montant de l'aide s'effectue selon les conditions définies par les membres du groupe ou du pôle de santé et sous leur entière responsabilité.

FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DÉMOGRAPHIE

Adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins libéraux en zones déficitaires

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :
" Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée.
Exerce au sein d'un groupe formé entre médecins ou d'un groupe pluridisciplinaire, quelle que soit sa forme juridique (copie de tout document attestant de l'exercice au sein d'un groupe à annexer au formulaire).

Exerce au sein d'un pôle de santé tel que défini à l'article L. 6323-4 du code de la santé publique (copie de tout document attestant de la participation à un pôle de santé à annexer au formulaire),
déclare adhérer à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins généralistes libéraux en zones déficitaires et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Modalité de versement des rémunérations :
Je souhaite que les rémunérations liées à mon adhésion à l'option démographie soient versées :
directement à mon nom,
à la structure au sein de laquelle j'exerce (sous réserve que son statut juridique le permette). La répartition du montant de l'aide s'effectue selon les conditions définies par les membres du groupe ou du pôle de santé et sous leur entière responsabilité. Dans ce cas, joindre les coordonnées, notamment bancaires, de la structure.

Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée :
Motif :
Cachet de la caisse Date :

OPTION DÉMOGRAPHIE - FICHE DE SUIVI DES ADHÉRENTS

Partie préremplie par la caisse :
Année évaluée : 2XXX
Identification du médecin signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Date d'adhésion
Exercice au sein d'un groupe : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un groupe)
― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du groupe :
― nombre de généralistes exerçant au sein du groupe :
Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année : (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique)
Outil informatique :
― nombre d'ordinateurs au cabinet :
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
Accueil, secrétariat :
― nombre de personnes salariées du groupe :
― conjoint collaborateur :
Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année
(engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux)
Sur l'année :
― nombre de jours de remplacement contractualisés :
― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
Participation à des réseaux de soins :
Exercice en pôle de santé : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un pôle de santé)
― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du pôle de santé :
― nombre de généralistes exerçant au sein du pôle de santé :
Précisez les modifications du cadre de l'exercice survenues durant l'année au sein du pôle de santé : (nouveau professionnel de santé, nouvel établissement...)
Outil informatique :
― nombre d'ordinateurs au cabinet :
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
Sur l'année :
― nombre de jours de remplacement contractualisés :
― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Article 1er

Modalité d'adhésion

L'adhésion à l'option est individuelle. Le médecin formalise son adhésion par le biais d'un formulaire (modèle en annexe VIII) qu'il adresse à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le médecin joint à l'acte d'adhésion un document précisant les conditions dans lesquelles il exerce au sein de la zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits afin de permettre son enregistrement par la caisse.

Sans réponse de la caisse dans un délai de deux mois suivant la réception du formulaire, l'adhésion est réputée acquise.

Article 2

Durée d'adhésion

L'adhésion est valable à compter de la date d'enregistrement par la caisse de l'acte d'adhésion, pour une durée de trois ans.

Article 3

Suivi des engagements et effets de l'adhésion

Au terme de chaque année civile, la caisse envoie au praticien ayant adhéré à l'option une fiche (modèle en annexe IX de la présente convention) à lui retourner et dont l'objet est d'évaluer, d'une part, le respect des engagements de l'adhérent, et, d'autre part, les éventuels effets de son adhésion à l'option sur ses conditions d'exercice.

Article 4

Rupture d'adhésion pour non-respect des engagements

Si la caisse constate le non-respect de tout ou partie de ses engagements par le médecin, elle l'en informe par lettre recommandée avec accusé de réception lui détaillant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.

Le médecin dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion à l'option démographie par lettre recommandée avec accusé de réception.

Le médecin ne peut alors percevoir aucun des avantages conférés par l'option au titre de l'année au cours de laquelle la résiliation est prononcée. En outre, une action en récupération des sommes indûment versées peut éventuellement être mise en œuvre au titre des avantages conférés les années précédentes à la résiliation de l'adhésion.

Article 5

Résiliation de son adhésion par le médecin

Le médecin peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l'option. Il en informe la caisse par lettre recommandée avec accusé de réception. La décision du médecin prend effet dès réception par la caisse de ce courrier. Le médecin ne peut alors percevoir aucun des avantages conférés par l'option au titre de l'année au cours de laquelle il rompt son adhésion. En outre, une action en récupération des sommes indûment versées peut éventuellement être mise en œuvre au titre des avantages conférés les années précédentes à la résiliation de l'adhésion.

Article 6

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

Sous réserve du respect de ses engagements définis à l'article 2.1 de la présente convention, le médecin adhérant à la présente option bénéficie d'une rémunération complémentaire qui correspond à 10 % de son activité (C + V) dans la zone dans la limite d'un plafond fixé à 20 000 €, ainsi que des frais de déplacement.

Cette rémunération prend en compte les investissements éventuellement réalisés.

Article 7

Modalités de versement de l'aide

Le versement de l'aide décrite aux paragraphes précédents intervient dans le courant du second trimestre de l'année civile suivante, sous réserve du respect des engagements définis dans le présent chapitre par le praticien adhérent.

Le versement de l'aide est réalisé sur le compte du médecin ayant adhéré à l'option santé solidarité territoriale.

FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :
" Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date

OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE - FICHE DE SUIVI ADHÉRENTS

Partie préremplie par la caisse :
Année évaluée : 2XXX
Identification du médecin signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Date d'adhésion :
Sur l'année :
― nombre de jours d'exercice au sein d'une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits :
Modalités d'exercice au sein de la zone :
― exercice au sein du cabinet d'un confrère ;
― exercice au sein d'un cabinet secondaire :
― exercice au sein d'un groupe :
― exercice au sein d'un cabinet mis à disposition par une collectivité ;
― autre (à préciser) :
Outil informatique à disposition pour l'exercice au sein de la zone :
― ordinateurs : oui non
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit).

Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES

Dispositif transitoire dans l'attente de la mise en place du dispositif issu de la loi HPST

Les dispositions conventionnelles décrites ci-dessous s'appliquent jusqu'à l'entrée en vigueur du nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires issu de la loi HPST.

Article 1er

Participation de l'assurance maladie au financement de la régulation dans le cadre du dispositif conventionnel transitoire

En application des textes, la régulation doit être opérationnelle pendant les plages horaires prévues pour la permanence des soins quels que soit l'organisation et les modes de coopération retenus, soient :

― le dimanche et les jours fériés ;
― les jours fériés, la nuit de 20 heures à 8 heures en fonction des besoins ;
― le samedi après-midi ;
― le lundi de 8 heures à 20 heures lorsqu'il précède un jour férié et le vendredi de 8 heures à 20 heures lorsqu'il suit un jour férié ;
― le samedi matin lorsqu'il suit un jour férié.

L'assurance maladie participe au financement de la régulation des médecins libéraux suivant les modalités ci-dessous :

― versement de 3C, soit 69 € de l'heure au médecin libéral régulateur pour sa participation à la régulation organisée par le SAMU ;
― prise en charge de la formation à la régulation des médecins dans le cadre de la formation professionnelle conventionnelle ;
― prise en charge, si besoin, de la responsabilité civile professionnelle des médecins libéraux régulateurs pour leur activité de régulation.

Article 2

Participation de l'assurance maladie au financement de l'astreinte dans le cadre du dispositif conventionnel transitoire

Sur un secteur donné, le paiement de l'astreinte s'effectue au profit du praticien libéral conventionné inscrit au tableau de permanence ou du médecin de permanence intervenant dans le cadre d'une association de médecins spécialisés dans l'intervention en dehors des heures ouvrées, sous réserve d' une transmission au conseil départemental de l'ordre des médecins de la liste nominative des médecins participant à cette permanence.

Les médecins de permanence remplissant les engagements ci-dessus peuvent prétendre à une rémunération :

― de 50 € pour la période de 20 heures à 0 heure ;
― de 100 € pour la période de 0 heures à 8 heures ;
― et de 150 € pour les dimanches et jours fériés pour la période de 8 heures à 20 heures ;
― de 100 € pour les samedi de 12 heures à 20 heures ;
― de 150 € pour le lundi ouvré de 8 heures à 20 heures lorsqu'il précède un jour férié et pour le vendredi de 8 heures à 20 heures lorsqu'il suit un jour férié ;
― de 50 € pour le samedi de 8 heures à 12 heures, lorsqu'il suit un jour férié.
Cette rémunération est versée dans la limite d'une astreinte par secteur de permanence, ou par ensemble de secteurs mutualisés, et de 150 € par période de douze heures.
Pour justifier du versement de la rémunération de l'astreinte, le médecin de permanence s'engage à être disponible et joignable par tous moyens afin de prendre en charge le patient dans les meilleurs délais. En particulier, il répond aux sollicitations de la régulation organisée par le SAMU dans le cadre de la permanence des soins.

Article 3

Participation de l'assurance maladie au financement de majorations spécifiques

Lorsque le médecin inscrit sur le tableau de permanence ou appartenant à une association de permanence des soins et inscrit auprès du conseil départemental de l'Ordre intervient à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, il bénéficie de majorations spécifiques.

Le montant de ces majorations est distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou s'il effectue une visite à domicile justifiée :

Ces majorations spécifiques sont également applicables par le médecin non inscrit au tableau de garde, qui intervient sur appel du médecin régulateur en remplacement du médecin de permanence indisponible.
Ces majorations spécifiques ne sont pas cumulables avec les majorations de nuit, de dimanche et jours fériés ni avec les majorations de déplacements ― à l'exception des indemnités horokilométriques (IK) de l'article 13 (C) des conditions générales de la nomenclature générale des actes professionnels ― définies dans l'annexe tarifaire de la convention nationale.

Elles ne sont pas cumulables avec les rémunérations forfaitaires de régulation dans la même plage horaire.

Les interventions réalisées en dehors de ce cadre par les médecins libéraux donnent lieu à l'application et à la prise en charge par l'assurance maladie des majorations en vigueur, aux conditions habituelles.

Article 4

Dispense d'avance de frais pour les patients ayant recours au médecin de permanence

Dans le cadre d'une intervention du médecin d'astreinte suite à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d'une dispense d'avance de frais.
Cette dispense d'avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Article 5

La participation aux avantages sociaux

En application du 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, les parties signataires conviennent que les forfaits et majorations visés aux articles 1er à 3 de la présente annexe sont inclus dans l'assiette de calcul de la participation des caisses aux cotisations sociales telle que définie aux articles 60 et suivants de la présente convention.

PERMANENCE DES SOINS EN ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS

Dispositif transitoire dans l'attente de la mise en place du dispositif issu de la loi HPST

Dans le cadre de la convention médicale de 2005 et conformément à la réglementation en vigueur, les partenaires conventionnels ont mis en place un dispositif de permanence des soins en établissements de santé privés.

Ce dispositif permet le financement de la participation des médecins libéraux conventionnés à la permanence des soins en établissements de santé privés dans certaines unités dans le cadre des contrats de pratiques professionnelles conclus selon des modèles types figurant ci-après.

Seuls les médecins membres d'un réseau de professionnels de santé d'une unité pour laquelle un contrat de pratique professionnelle (CPP) conforme aux modèles types figurant ci-après avait été conclu avant le 1er avril 2010, date de disparition des URCAM, et qui était mentionné dans la liste des médecins du réseau annexée à ce CPP peuvent bénéficier des rémunérations prévues par ces contrats jusqu'à l'entrée en vigueur du futur dispositif de permanence de soins en établissements.

Aucun nouveau CPP ne peut être conclu et aucune nouvelle adhésion à un CPP conclu avant le 1er avril 2010 n'est possible.

Article 1er

Contrats de pratiques professionnelles des chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs relatives à la permanence des urgences
Les chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs qui assurent la prise en charge des urgences au sein des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale autorisés à faire fonctionner une unité ou un service d'urgence ou au sein d'un établissement autorisé à fonctionner en établissement relais conformément à l'ex-article R. 712-69 du code de santé la publique peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat type ci-dessous.

Les médecins libéraux en établissement relais ne peuvent percevoir les rémunérations précédentes lorsqu'ils les perçoivent déjà au titre de leur intervention dans des établissements ayant reçu une autorisation d'urgence.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la prise en charge des urgences

conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de ,
ci-après appelée "l'union régionale des caisses d'assurance maladie",
D'une part,
et
Le réseau des chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs exerçant dans le cadre de services d'urgence de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n° [UPATPOU, SAU, POSU] et dans le cadre d'un établissement autorisé à fonctionner en établissement relais conformément à l'ex-article R. 712-69 du code de la santé publique,
ci-après appelé le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des urgences, les chirurgiens et anesthésistes-réanimateurs du réseau s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles des urgences annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre de professionnels du réseau devant, pour chaque période, assurer une présence sous la forme d'une astreinte opérationnelle de douze heures assurée les nuits, week-ends et jours fériés.

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des astreintes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 150 € par période d'astreinte opérationnelle de douze heures assurée les nuits, week-ends et jours fériés.

Article 2

Contrats de pratiques professionnelles médecins urgentistes

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence des services d'urgence privés dans les unités de proximité d'accueil, d'orientation et de traitement des urgences (UPATOU), les médecins généralistes urgentistes qui assurent la prise en charge des urgences au sein de ces établissements de santé mentionnés à l'ex-article R. 712-67 du code de santé publique peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat type défini ci-après.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la prise en charge des urgences dans les UPATOU

conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de ,
ci-après appelée "l'union régionale des caisses d'assurance maladie",
D'une part,
et
Le réseau des médecins généralistes urgentistes exerçant dans le cadre de services d'urgence de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n° [UPATOU],
ci-après appelé "le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des urgences, les médecins généralistes urgentistes du réseau s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles des urgences annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre de professionnels du réseau devant, pour chaque période, assurer une présence sous la forme d'une garde sur place la nuit de 20 heures à 8 heures.

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération forfaitaire individuelle de 228,68 € par période de garde sur place la nuit. Ce forfait ne se cumule pas avec les majorations de première partie de nuit (20 heures-0 heure).

Article 3

Contrats de pratiques professionnelles des gynécologues-obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs relatives à la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique pratiquant plus de 1 500 accouchements
Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique pratiquant plus de 1500 accouchements, les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs exerçant dans une unité mentionnée à l'ex-article D. 712-75 du code de la santé publique peuvent adhérer à des contrats conformes aux contrats types définis ci-après. La rémunération à laquelle ouvrent droit ces contrats ne se cumule pas avec la majoration forfaitaire pour sujétion particulière mentionnée dans l'arrêté du 27 décembre 2001.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique mentionnées à l'ex-article D. 712-75 du code de la santé publique et pratiquant plus de 1 500 accouchements par an
conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de ,
ci-après appelé "l'union régionale des caisses d'assurance maladie ",
D'une part,
et,
Le réseau des gynécologues-obstétriciens exerçant dans le cadre de l'unité d'obstétrique de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n°...,
ci-après appelé "le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique pratiquant plus de 1500 accouchements, les gynécologues-obstétriciens s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre de gynécologues-obstétriciens devant assurer, en application du dix-huitième alinéa de l'ex-article D. 712-84 du code de la santé publique, une présence sous la forme d'une garde sur place la nuit (de 20 heures à 8 heures), les dimanches ou les jours fériés (de 8 heures à 20 heures).

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 € par période de garde assurée.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique mentionnées à l'ex-article D. 712-75 du code de la santé publique et pratiquant plus de 1 500 accouchements par an
Conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de
ci-après appelé "l'union régionale des caisses d'assurance maladie ",
D'une part,
et,
Le réseau des anesthésistes réanimateurs exerçant dans le cadre de l'unité d'obstétrique de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n°
ci-après appelé "le réseau ".
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des accouchements dans les unités d'obstétrique pratiquant plus de 1 500 accouchements, les anesthésistes réanimateurs s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre d'anesthésistes réanimateurs devant assurer, en application du dix-neuvième alinéa de l'ex-article D. 712-84 du code de la santé publique, une présence sous la forme d'une garde sur place la nuit (de 20 heures à 8 heures), les dimanches ou les jours fériés (de 8 heures à 20 heures).

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 € par période de garde assurée.

Article 4

Contrats de pratiques professionnelles des pédiatres relatives à la permanence de la surveillance et de la prise en charge des soins spécialisés de certains nouveau-nés
Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la surveillance et de la prise en charge des soins spécialisés des nouveau-nés à risque et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance ou présente des détresses graves ou des risques vitaux, les pédiatres exerçant dans les unités mentionnées à l'ex-article D. 712-90, sous réserve de pratiquer les soins intensifs de néonatologie, et à l'ex-article D. 712-98 du code de la santé publique peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat type défini ci-après. La rémunération à laquelle ouvrent droit ces contrats ne se cumule pas avec la majoration forfaitaire pour sujétion particulière mentionnée dans l'arrêté du 27 décembre 2001.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins en unités de réanimation néonatale mentionnée à l'ex-article D. 712-98 du code de la santé publique et dans les unités de néonatologie pratiquant les soins intensifs de néonatologie mentionnée à l'ex-article D. 712-90 du code de la santé publique
Conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de
ci-après appelé "l'union régionale des caisses d'assurance maladie ",
D'une part,
et,
Le réseau des pédiatres exerçant dans le cadre de l'unité de réanimation néonatale de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n°... ou de l'unité de néonatologie pratiquant des soins intensifs de néonatologie dans le cadre de l'autorisation n°...
ci-après appelé "le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la surveillance et de la prise en charge des soins spécialisés des nouveaux nés à risque et de ceux dont l'état s'est dégradé après la naissance ou présente des détresses graves ou des risques vitaux, les pédiatres s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat.
Ce référentiel détermine notamment le nombre de pédiatres devant assurer, en application de l'ex-article D. 712-96 ou du 1° de l'ex-article D. 712-101 du code de la santé publique, une présence sous la forme d'une garde sur place la nuit de 20 heures à 8 heures, les dimanches ou les jours fériés de 8 heures à 20 heures.

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 € par période de garde assurée.

Article 5

Contrats de pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge de patients présentant plusieurs défaillances viscérales mettant en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance
Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge de patients présentant plusieurs défaillances viscérales mettant en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance, les médecins spécialistes mentionnés à l'ex-article D. 712-108 du code de la santé publique exerçant dans une unité mentionnée à l'ex-article D. 712-106 du même code peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat type ci-après.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins en unités de réanimation prévue à l'ex-article D. 712-106 du code de la santé publique
Conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de
ci-après appelé "l'union régionale des caisses d'assurance maladie ",
D'une part,
et,
Le réseau des médecins spécialistes disposant d'une qualification en réanimation médicale exerçant dans le cadre de l'unité de réanimation de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n°...
ci-après appelé "le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge de patients présentant plusieurs défaillances viscérales mettant en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance, les médecins spécialistes mentionnés à l'ex-article D. 712-108 du code de la santé publique s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre de médecins spécialistes concernés devant assurer, en application de l'ex-article D. 712-106 du code de la santé publique, une présence sous la forme d'une garde la nuit (de 20 heures à 8 heures), les dimanches ou les jours fériés (de 8 heures à 20 heures).

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 € par période de garde assurée.

Article 6

Contrats de pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins intensifs cardiologiques

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins intensifs cardiologiques, prévue à l'ex-article D. 712-117 du code de la santé publique, les médecins exerçant dans les unités mentionnées à l'ex-article D. 712-115 du même code peuvent adhérer à des contrats conformes au contrat type défini ci-après.

Contrat pour l'organisation des pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins en unités de soins intensifs cardiologiques prévue à l'ex-article D. 712-117 du code de la santé publique
Conclu entre :
L'union régionale des caisses d'assurance maladie de
ci-après appelé "l'union régionale des caisses d'assurance maladie",
D'une part,
et,
Le réseau des médecins spécialistes mentionnés à l'ex-article D. 712-19 du code de la santé publique exerçant dans le cadre de l'unité de soins intensifs cardiologiques de l'établissement X dans le cadre de l'autorisation n°...
ci-après appelé "le réseau ",
D'autre part.

Afin d'organiser leurs pratiques professionnelles relatives à la permanence de la prise en charge des soins intensifs cardiologiques, les médecins spécialistes mentionnés à l'ex-article D. 712-119 du code de la santé publique s'engagent à respecter le référentiel des pratiques professionnelles annexé au présent contrat.

Ce référentiel détermine notamment le nombre de médecins spécialistes concernés devant assurer, en application de l'ex-article D. 712-117 du code de la santé publique, une présence sous la forme d'une garde la nuit (de 20 heures à 8 heures), les dimanches ou les jours fériés (de 8 heures à 20 heures).

Le réseau adresse à l'union régionale des caisses d'assurance maladie la liste des gardes réalisées le mois précédent.

En contrepartie des engagements pris par le réseau, l'union régionale des caisses d'assurance maladie s'engage à verser une rémunération individuelle de 228,68 € par période de garde assurée.

MAJORATIONS D'ACTES SPÉCIFIQUES À LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES

Les majorations d'actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires prévues à l'article 4.1 de la présente convention sont les suivantes :

RÉMUNÉRATION DU MÉDECIN TRAITANT POUR LE SUIVI DE CERTAINS PATIENTS

Pour ses patients atteints d'une affection de longue durée qui l'ont choisi en tant que tel, le médecin traitant bénéficie en effet d'une rémunération spécifique afin de prendre plus particulièrement en compte le besoin de coordination médicale que nécessite la pathologie concernée. Cette rémunération intègre également la rédaction et l'actualisation du protocole de soins en liaison avec le médecin correspondant.

Le montant de cette rémunération spécifique est de 40 € par an et par patient atteint d'une affection de longue durée au sens des 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

Le paiement de cette rémunération spécifique au médecin s'effectue à trimestre à échoir, pour les patients qui ont choisi et déclaré leur médecin traitant le trimestre précédent, et dont la date anniversaire d'entrée dans l'ALD se situe au cours du trimestre de versement. La rémunération est versée dans les quarante-cinq jours qui suivent la fin du trimestre concerné. En cas d'incident de paiement, la caisse prévient les praticiens dès qu'elle a connaissance de l'incident et au plus tard à la date limite de règlement. Cette information indique un délai de règlement prévisionnel. Dans le cas ou la caisse n'est pas en mesure d'assurer le paiement des forfaits à la date prévue et sauf les cas de force majeure, le praticien peut demander le versement d'une avance dont le montant est calculé sur la base de 80 % du montant versé pour la même période l'année précédente. Cette avance est versée dans quinze jours qui suivent la demande.

Le médecin traitant bénéficie de la même rémunération spécifique pour le suivi de ses patients qui ne relèvent plus d'une ALD mais qui se trouvent dans une situation clinique répondant aux dispositions de l'article L. 322-3 (10°) du code de la sécurité sociale. Cette rémunération est versée une fois par an.

A compter du 1er juillet 2013, le médecin traitant reçoit une rémunération spécifique (forfait médecin traitant) pour le suivi de ses patients ne bénéficiant pas d'une exonération du ticket modérateur conformément aux dispositions de l'article 12.4.5. Le montant de cette rémunération spécifique forfaitaire annuelle (FMT) par patient est de 5 euros.

Afin de ne pas pénaliser le médecin nouvellement installé, ce forfait médecin traitant (FMT) est versé, au titre de la première année d'installation en libéral, pour chacun des patients l'ayant choisi comme médecin traitant.

MAJORATIONS DE COORDINATION ET AUTRES MAJORATIONS

Le médecin correspondant adhérant à la présente convention et appliquant les tarifs opposables, qui reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d'information au médecin traitant, bénéficie d'une majoration de coordination applicable à la consultation.

Les valeurs de la majoration de coordination et des majorations dédiées sont les suivantes.

Article 1er

Majoration de coordination pour les médecins généralistes et spécialistes

Le médecin généraliste correspondant cote la majoration de coordination généraliste (MCG).

La valeur de la MCG est fixée à 3 €.

Le médecin spécialiste correspondant cote la majoration de coordination spécialiste (MCS).

La valeur de la MCS est fixée à 3 €.

Pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, la valeur de la MCS est fixée à 4 €.

Article 2

Dispositions spécifiques aux cardiologues

Les cardiologues peuvent coter une majoration (MCC) applicable à la CSC réalisée dans les conditions définies par l'article 15-1 des dispositions générales de la NGAP.

La MCC peut être facturée par les médecins cardiologues exerçant à Mayotte.

Cette majoration peut être cotée dans les mêmes conditions pour les consultations réalisées auprès de patients de moins de 16 ans.
Le montant de la MCC est fixé à 3,27 €.

Article 3

Dispositions spécifiques aux médecins spécialistes en cas d'urgence

En cas d'urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d'urgence (modificateur "M") réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d'urgence ( "MU") réservée au médecin généraliste, prévues au livre 3 "dispositions diverses" articles III-2 et III-4 de la CCAM, peut facturer la majoration de coordination "MCS", applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au présent article.
Le médecin spécialiste procède à un retour d'information auprès du médecin traitant.

Le pédiatre cotant le modificateur "M" ne peut pas prétendre à la MCS pour les patients de 16 à 18 ans.

DISPOSITIF DE PRÉVENTION BUCCO-DENTAIRE

Disposition de prévention bucco-dentaire pour les enfants et les adolescents

Conformément aux dispositions du titre 2 sur la prévention bucco-dentaire, les modalités de participation des médecins stomatologistes au dispositif sont définies dans les conditions suivantes.

Article 1er

Parties concernées

Article 1.1

Les bénéficiaires

Le dispositif de prévention s'adresse aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, ayants droit ou assurés sociaux et remplissant les conditions d'ouverture des droits aux prestations de l'assurance maladie.

Article 1.2

Les médecins stomatologistes

Les médecins stomatologistes relevant des dispositions de la convention nationale des médecins libéraux participent à l'action de prévention.

Article 2

Contenu du dispositif

Les jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans bénéficient d'un examen de prévention et des soins consécutifs éventuellement préconisés lors de cet examen.

Article 2.1

Le contenu de l'examen de prévention

L'examen comprend obligatoirement :
― une anamnèse ;
― un examen bucco-dentaire ;
― des éléments d'éducation sanitaire : sensibilisation à la santé bucco-dentaire (hygiène bucco-dentaire, enseignement du brossage dentaire...), recommandations d'hygiène alimentaire.
L'examen est complété, si nécessaire, par :
― des radiographies intrabuccales ;
― l'établissement d'un programme de soins.

Dans le cas où il n'y a qu'un acte à réaliser, celui-ci peut être exécuté au cours de la même séance que l'examen de prévention. Il ne peut y avoir au cours d'une même séance, facturation d'une consultation et d'un examen de prévention.

Article 2.2

Les soins consécutifs à l'examen de prévention

Entrent dans le champ du dispositif les seuls actes correspondant à des soins conservateurs, chirurgicaux et des actes radiographiques, conformément à la liste fixée en annexe XXXI de la convention nationale.

Article 2.3

Les tarifs ne peuvent pas faire l'objet de dépassements d'honoraires.

Les parties signataires conviennent de revaloriser l'examen de prévention bucco-dentaire à destination des 6, 9, 12, 15 et 18 ans, dans le cadre du programme MT'dents, à hauteur de 30 €. Les forfaits avec radiographies sont revalorisés. Dans ce cas, la rémunération forfaitaire de l'examen et des radiographies est la suivante :

- examen avec réalisation d'un ou deux clichés : 42 euros ;

- examen avec réalisation de trois ou quatre clichés : 54 euros.

Article 3

Modalités pratiques

Dans le mois qui précède la date d'anniversaire de l'assuré ou de l'ayant droit, la caisse d'assurance maladie dont il relève lui envoie l'imprimé unique de prise en charge préidentifié accompagné d'un courrier d'invitation à l'examen de prévention, personnalisé en fonction de l'âge.

Le courrier d'invitation peut être adressé en son nom propre si l'adolescent est lui-même l'assuré ou à ses parents si l'adolescent est à leur charge.

Les soins de prévention bucco-dentaire peuvent être réalisés en accès spécifique. Pour bénéficier des avantages du dispositif, l'enfant ou l'adolescent consulte le médecin stomatologiste de son choix, ou du choix de ses parents, dans les six mois qui suivent la date d'anniversaire. Il présente alors au praticien l'imprimé de prise en charge, pré-identifié à son nom pour bénéficier de l'examen de prévention sans avance de frais.

Après la réalisation de cet examen, le médecin stomatologiste complète la partie supérieure de l'imprimé de prise en charge et l'adresse à l'organisme d'affiliation de l'assuré pour pouvoir être réglé du montant de l'examen réalisé. La partie inférieure "renseignements médicaux " est à conserver par le médecin stomatologiste dans le dossier du patient. Pour ce qui concerne les enfants de 6 et 12 ans, ces renseignements sont également portés par le médecin stomatologiste dans le carnet de santé.
Pour bénéficier d'une prise en charge à 100 %, le programme de soins établi, le cas échéant, lors de l'examen, doit être commencé dans les trois mois qui suivent cet examen et s'achever dans les six mois suivant la date de début des soins.

La procédure de dispense d'avance des frais s'applique à l'examen de prévention pour toutes les tranches d'âge ainsi qu'aux soins consécutifs pour les 6 et 12 ans (article L. 2132-2-1 du code de la santé publique).

Article 4

Engagements des parties

Article 4.1

Les engagements du médecin stomatologiste

Le médecin stomatologiste s'engage à :
― respecter les clauses du présent texte et à faire bénéficier ses patients des tarifs conventionnels comme prévu à la présente convention en s'interdisant l'usage des dépassements d'honoraires visés par la convention ;
― permettre au patient d'accéder à l'ensemble des avantages prévus dans le dispositif ;
― informer son patient et son représentant légal, s'il est présent, de l'état bucco-dentaire constaté et, le cas échéant, du nombre de dents à traiter et de la nature des soins à engager, tout en précisant les priorités ;
― accompagner sa démarche de conseils d'hygiène et de prévention en soulignant l'intérêt d'un traitement précoce, d'un suivi régulier et de la continuité des soins ;
― participer à l'évaluation du dispositif en :
― conservant dans le dossier médical du patient les "renseignements médicaux" relatifs à l'examen de prévention et au programme de soins éventuels ;
― transmettant ces renseignements au service médical à sa demande ;
― répondant à toute enquête ou recueil d'informations réalisés sur la base des modalités définies dans le cadre de la convention dentaire ;
― répondant aux modalités de suivi indiquées ci-après ;
― participer à la campagne de prévention bucco-dentaire.

Article 4.2

Les engagements de l'UNCAM

L'UNCAM s'engage à :
― faire bénéficier les patients concernés par le dispositif de la procédure de dispense d'avance des frais pour l'examen de prévention annuel et son complément radiologique éventuel ;
― honorer directement l'examen annuel de prévention et son complément radiologique éventuel aux médecins stomatologistes ;
― mettre en place une gestion active des bénéficiaires du dispositif de manière à les suivre au plus près et à les inciter à y participer ;
― accompagner la mise en œuvre du dispositif de prévention de campagnes d'information destinées aux assurés, aux bénéficiaires potentiels et aux médecins stomatologistes ;
― restituer aux médecins stomatologistes dans le cadre des commissions paritaires locales les informations et analyses pertinentes résultant des évaluations ;
― émettre l'ordre de virement de la facturation dans un délai maximum de quinze jours à compter de la réception du support de facturation dûment complété ;
― en cas de support électronique, ce délai est ramené à cinq jours.

Article 5

Evaluation du dispositif

Article 5.1

Les dispositions générales

Les parties signataires considèrent que la procédure d'évaluation doit être réalisée dans trois domaines : médical, économique et social.

L'ensemble des acteurs étant amené à participer à cette évaluation dans ses trois composantes, les praticiens s'engagent en conséquence à répondre le plus efficacement possible à toute sollicitation des caisses ou des tiers habilités afin de faciliter cette démarche. En contrepartie, les caisses d'assurance maladie conviennent de mettre à disposition des médecins stomatologistes concernés les éléments analytiques d'évaluation du dispositif de prévention.

Article 5.2

Le contenu des volets de l'évaluation

Les parties signataires doivent recueillir les éléments principaux permettant de répondre aux objectifs suivants :

1. Domaine médical :
― nombre d'enfants ayant un besoin de soins/nombre total de bénéficiaires ayant eu un examen de prévention ;
― nombre de programmes de soins réalisés/nombre de programme de soins proposés ;
― analyse du type d'actes prodigués au cours de l'examen de prévention ;
― analyse de l'indice CAO.

2. Domaine économique :
― suivi de l'indice CAO ;
― suivi du volume d'actes de soins conservateurs par cotation et par tranche d'âge.

3. Domaine social :
― impact de la mise en œuvre du dispositif sur l'activité des stomatologistes ;
― impact de la mise en œuvre du dispositif sur le comportement des bénéficiaires (recours aux soins ou recours à l'examen par exemple), par tranche d'âge et par cible ;
― enquête de satisfaction auprès des stomatologistes ;
― enquête de satisfaction auprès des bénéficiaires et des assurés.

Article 5.3

La formalisation de l'évaluation

La méthode utilisée et les critères retenus pour l'évaluation dans ses trois composantes seront déterminés, en conformité avec le dispositif prévu pour les chirurgiens-dentistes.

Prévention bucco-dentaire

à destination des femmes enceintes

Article 1er

Les parties concernées

1.1. Les bénéficiaires.

Le dispositif de prévention s'adresse aux femmes enceintes à partir du quatrième mois de grossesse, ayants droit ou assurées sociales, remplissant les conditions d'ouverture des droits aux prestations de l'assurance maladie et maternité.

1.2. Les médecins.

Les médecins relevant des dispositions de la convention nationale des médecins libéraux participent à cette action de prévention.

Article 2

Contenu du dispositif

Les femmes enceintes bénéficient d'un examen de prévention pris en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais, à compter du quatrième mois de grossesse, jusqu'à douze jours après l'accouchement.

2.1. Le contenu de l'examen de prévention.

L'examen comprend obligatoirement :

- une anamnèse ;

- un examen bucco-dentaire ;

- des éléments d'éducation sanitaire : sensibilisation de la future mère à la santé bucco-dentaire (hygiène orale, etc.), hygiène alimentaire, information sur l'étiologie et la prévention de la carie de la petite enfance (mesures d'hygiène nécessaires dès l'éruption des premières dents de l'enfant).

Ces informations et conseils d'éducation sanitaire sont délivrés oralement par le médecin, lors de la consultation de prévention, et peuvent se matérialiser par la remise d'une plaquette synthétisant ces conseils.

L'examen est complété, si nécessaire, par :

- des radiographies intrabuccales ;

- l'établissement d'un programme de soins.

Dans le cas où il n'y a qu'un acte à réaliser, celui-ci peut être exécuté au cours de la même séance que l'examen de prévention. Il ne peut y avoir au cours d'une même séance facturation d'une consultation et d'un examen de prévention.

2.2. Les tarifs d'honoraires de l'examen de prévention.

Cet examen est valorisé à 30 €. Il est complété si nécessaire par des radiographies intrabuccales quelle que soit la technique utilisée.

Dans ce cas, la rémunération forfaitaire de l'examen et des radiographies est la suivante :

- examen avec réalisation d'un ou deux clichés : 42 euros ;

- examen avec réalisation de trois ou quatre clichés : 54 euros.

L'examen et les radiographies qui y sont associées le cas échéant sont facturés à tarifs opposables.

Article 3

Mise en œuvre du dispositif

A compter de la réception de la déclaration de grossesse de l'assurée ou de l'ayant droit, la caisse d'assurance maladie dont elle relève lui envoie l'imprimé unique de prise en charge préidentifié accompagné d'une invitation à participer à cet examen de prévention.

Pour bénéficier des avantages du dispositif, la femme enceinte doit consulter le médecin de son choix à compter de son quatrième mois de grossesse et ce, jusqu'à douze jours après l'accouchement. Elle présente alors au praticien l'imprimé de prise en charge préidentifié à son nom pour bénéficier de l'examen de prévention sans avance de frais.

La facture de l'examen doit être télétransmise. En cas d'impossibilité, le médecin complète la partie supérieure de l'imprimé de prise en charge et l'adresse à l'organisme d'affiliation de l'assurée pour pouvoir être réglé du montant de l'examen réalisé. La partie inférieure " Renseignements médicaux " est à conserver par le médecin dans le dossier de la patiente.

Article 4

Evaluation et suivi du dispositif

Les parties signataires considèrent qu'une évaluation de ce dispositif doit être réalisée.

L'ensemble des acteurs étant amené à participer à cette évaluation, les médecins s'engagent en conséquence à répondre le plus efficacement possible à toute sollicitation des caisses ou des tiers habilités afin de faciliter cette démarche. En contrepartie, les caisses d'assurance maladie conviennent de mettre à disposition des instances conventionnelles concernées les éléments analytiques d'évaluation du dispositif de prévention.

Les partenaires conventionnels conviennent à ce titre d'étudier l'application et le suivi du dispositif dans le cadre des instances conventionnelles.

Un bilan annuel sera réalisé dans le cadre de la Commission paritaire nationale définie à l'article 70 de la présente convention.

FORMATION PROFESSIONNELLE CONVENTIONNELLE

Remarque préliminaire

Les agréments des actions de formation professionnelle conventionnelle (FPC) et d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), prononcés par le CPN-FPC au titre des campagnes 2011 et 2012 et notifiés par l'organisme gestionnaire conventionnel (OGC) défini à l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale, à la date d'entrée en vigueur de la présente convention sont maintenus.
Les instances assurant la gestion de la formation continue conventionnelle sont associées de manière transitoire à la mise en place du dispositif de DPC durant la période d'installation des nouvelles instances devant assurer l'organisation dudit DPC. L'OGC est préfigurateur de l'organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).

A compter de la date d'entrée en vigueur du dispositif de DPC prévu par les textes réglementaires, les dispositions relatives à la FPC cessent de s'appliquer.

Néanmoins, les partenaires conventionnels souhaitant dans le cadre du futur DPC continuer à proposer une politique d`accompagnement des médecins libéraux pourront fixer des orientations de DPC concernant la qualité de l'organisation des soins et la mise en œuvre des actions prévues dans la présente convention, notamment celles concernant l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. De même, devront être prises en compte les priorités de santé publique et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

Dans le respect du cadre réglementaire organisant le DPC, elles souhaitent engager une réflexion visant à proposer des orientations relatives, notamment, à la valorisation de la qualité des pratiques médicales en cohérence avec les engagements de la présente convention.

La présente annexe fixe les modalités pratiques relatives à la formation professionnelle conventionnelle applicables jusqu'à la mise en place du DPC.

Article 1er

La finalité de la formation professionnelle conventionnelle

Le dispositif de FPC accompagne les orientations de la convention, et notamment les objectifs sur la valorisation de la qualité des pratiques médicales et l'efficience de la prise en charge.

Il permet aux médecins d'adapter leur pratique à un exercice actualisé de la médecine et concourt ainsi à la qualité des soins et à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Il propose aux médecins libéraux conventionnés trois types d'actions de formation :
― des actions visant spécifiquement les médecins généralistes ;
― des actions visant spécifiquement les médecins spécialistes ;
― des actions rassemblant des médecins généralistes et des médecins spécialistes.

Les orientations de la formation professionnelle conventionnelle des médecins libéraux sont définies par la Commission paritaire nationale et portent notamment sur :
― l'approfondissement d'une démarche qualité axée sur la médecine fondée sur les faits probants ;
― le développement de l'évaluation des pratiques en concertation avec la Haute Autorité de santé ;
― l'amélioration de la pratique médicale sur les priorités conventionnelles ;
― l'accompagnement des médecins dans leurs missions de soins, dans le respect des objectifs prioritaires de santé publique définis par les pouvoirs publics et les partenaires conventionnels ;
― les questions relatives à l'organisation du système de soins ;
― l'économie de la santé et la prise en compte des conséquences économiques de la pratique médicale ;
― l'informatique médicale.

Article 2

Les instances de la FPC

La CPN installe un comité paritaire national de formation professionnelle conventionnelle qui aura vocation à perdurer après que les décrets relatifs au DPC seront publiés pour fixer les orientations citées en préambule de cette annexe et un conseil scientifique de la formation professionnelle conventionnelle auquel se substituera la commission scientifique indépendante.

Article 2.1

Comité paritaire national de formation professionnelle conventionnelle

Article 2.1.1

Composition

Le CPN-FPC est composé de 24 membres titulaires, dont :
Section professionnelle : 12 membres (6 médecins généralistes et 6 médecins spécialistes) désignés dans les conditions définies pour la désignation des membres de la CPN ;
Section sociale : 12 représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire de la convention avec :
― pour le régime général : 3 administratifs, 1 conseiller, 4 médecins-conseils ;
― pour le régime agricole : 2 représentants ;
― pour le régime social des indépendants : 2 représentants.

Pour chaque titulaire, un suppléant est également nommé.

Le président du conseil scientifique de la FPC, le président de l'organisme gestionnaire conventionnel, et un membre désigné par la Haute Autorité de santé participent aux réunions du CPN-FPC avec voix consultative.

Article 2.1.2

Missions

Sous l'égide de la CPN, le CPN-FPC est chargé de mettre en œuvre le dispositif de FPC.

En collaboration avec l'organisme gestionnaire conventionnel et le conseil scientifique :
― il arrête chaque année les thèmes de formation, qui doivent être en rapport avec les thèmes conventionnels et avec les objectifs de la loi de santé publique ;
― il prépare les appels à projet vers les organismes de formation ;
― il rédige les cahiers des charges ;
― il définit les critères d'agrément des organismes et des actions de formation ;
― il agréé les organismes et les actions de formation après avis du conseil scientifique ;
― il évalue le dispositif mis en place.

Article 2.2

Conseil scientifique de la formation professionnelle conventionnelle

Article 2.2.1

Composition

Le conseil scientifique de la formation professionnelle conventionnelle est le conseiller scientifique et pédagogique du CPN-FPC.
Ce conseil est constitué de 18 médecins experts permanents, choisis par le CPN-FPC sur des listes pour leur compétence en matière de formation médicale, dont :
3 médecins généralistes et 3 médecins spécialistes proposés par l'ensemble des sociétés savantes ;
3 médecins généralistes et 3 médecins spécialistes proposés par les médecins-conseils nationaux de l'UNCAM ;
6 représentants de l'université, dont 3 médecins généralistes et 3 médecins spécialistes, comprenant pour moitié des doyens des Universités de médecine et pour moitié des enseignants désignés par la conférence des doyens.

Un membre désigné par la Haute Autorité de santé, siégeant avec voix consultative.

Les experts permanents peuvent faire appel à des experts correspondants, figurant sur une liste nationale entérinée par le CPN-FPC. Ces experts sont nommés selon les mêmes modalités que les experts permanents : un tiers de médecins désignés par l'ensemble des sociétés savantes, un tiers par les médecins-conseils nationaux de l'UNCAM, un tiers par les représentants de l'université.

Le conseil scientifique met en place des groupes de travail qu'il juge nécessaires, en particulier pour traiter des formations spécifiques aux médecins généralistes, des formations spécifiques aux médecins spécialistes, et des formations mixtes.

En cas de vacance d'un poste, il est procédé au remplacement.

Le secrétariat du conseil est tenu par l'organisme gestionnaire conventionnel.

Article 2.2.2

Missions

Le conseil scientifique procède à la validation scientifique et pédagogique des projets de formation nationaux et régionaux, sur la base des critères qu'il a définis et soumis pour approbation au CPN-FPC. Les validations scientifiques peuvent être pluriannuelles. Il transmet au CPN-FPC les résultats de la validation dans le respect du calendrier arrêté par ce dernier. Ces résultats s'imposent au CPN-FPC qui ne peut agréer que les actions de formation ayant été validées sur le plan scientifique et pédagogique par le conseil scientifique.

Le conseil scientifique participe au dispositif d'évaluation dans les conditions prévues infra.

Chacune des missions du conseil scientifique est reprise de manière détaillée dans une lettre de mission rédigée par le CPN FPC.
Le CPNFPC est habilité à l'agrément des organismes souhaitant répondre aux appels d'offres, il peut demander son avis à la CPN et au conseil scientifique.

Article 3

La composition du conseil de gestion de l'organisme gestionnaire conventionnel

En application des articles L. 162-5-12 et D. 162-1-2 du code de la sécurité sociale, le conseil de gestion, de l'organisme gestionnaire conventionnel comprend en nombre égal des représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des représentants des organisations syndicales de médecins signataires de la convention.

Article 3.1

Composition

Le conseil de gestion est composé de 24 membres titulaires, dont :
Pour la section professionnelle : 12 représentants des syndicats médicaux signataires de la convention (6 médecins généralistes et 6 médecins spécialistes).
Les sièges sont répartis dans les conditions définies pour la désignation des membres de la CPN.

Pour la section sociale : 12 représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire de la convention avec :
Pour le régime général : 10 représentants ;
Pour le régime agricole : 1 représentant ;
Pour le régime social des indépendants : 1 représentant.

Un nombre identique de suppléants est désigné.

Article 3.2

Missions de l'OGC

Les missions de l'organisme gestionnaire conventionnel sont décrites aux articles L. 162-5-12 et D. 162-1-1 du code de la sécurité sociale.

En particulier, l'organisme gestionnaire conventionnel assure le lancement et la gestion des appels d'offres et transmet, après les avoir enregistrés, les projets présentés par les organismes de formation au conseil scientifique de la FPC chargé de la validation scientifique et pédagogique.

A la parution des décrets DPC, les missions de l'OGC seront assurées par l'OGDPC. Le CPN FPC pourra proposer des orientations à la CSI et à l'OGC DPC

Article 4

Modalités d'évaluation de la formation professionnelle conventionnelle

Article 4.1

Bilan du programme annuel de formation

Dans le cadre de son rapport annuel d'activité, l'organisme gestionnaire conventionnel réalise un bilan du programme annuel de formation permettant aux parties signataires d'apprécier notamment le coût et les conditions de réalisation matérielle des actions organisées et de disposer d'éléments relatifs à la nature des formations dispensées et aux médecins formés.

L'OGC transmet le bilan du programme annuel de formation au CPN-FPC.

Article 4.2

Evaluation pédagogique et scientifique des actions

Le conseil scientifique est chargé de l'évaluation pédagogique et scientifique des actions dispensées dans le cadre du programme annuel de formation.

Le conseil scientifique apprécie notamment si les organismes de formation ont satisfait aux obligations d'évaluation telles que définies dans les cahiers des charges.

Les résultats de ces évaluations font l'objet d'un rapport annuel d'activité réalisé par le conseil scientifique et transmis au CPN-FPC.

Article 4.3

Utilisation du bilan annuel et de l'évaluation des actions

Au vu des résultats du bilan du programme annuel de formation et des évaluations scientifiques et pédagogiques des actions, le CPN-FPC met en œuvre toutes mesures destinées à améliorer la qualité et l'efficience de la formation professionnelle conventionnelle.

Article 4.4

Evaluation de l'impact de la formation réalisée dans le cadre conventionnel sur la pratique médicale

Les parties signataires engagent des actions d'évaluation de l'impact de la formation sur la pratique médicale qu'elles peuvent confier, après en avoir défini les modalités, à toute instance jugée compétente, et notamment aux commissions paritaires régionales et locales.

Il fixe le rôle du conseil scientifique par une lettre de mission.

Article 5

Les financements

Chaque année, au plus tard le 15 septembre, le montant de la contribution affectée à la FPC pour l'année suivante est fixé par la CPN sur proposition du CPN-FPC, sous réserve de disposer sur le Fonds des actions conventionnelles visé à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale de crédits suffisants.

La contribution annuelle affectée à la formation professionnelle conventionnelle couvre :
― les frais de structure de l'OGC ;
― les indemnisations des membres du conseil scientifique de la FPC ;
― le financement des actions de FPC agréées.

Conformément à l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale, cette contribution est versée à l'OGC suivant les modalités précisées par la convention de financement entre l'OGC et l'UNCAM.

Les parties signataires réunies en CPN-FPC affectent chaque année le montant de la contribution aux actions de formation professionnelle conventionnelle concernant les médecins libéraux, en déterminant la répartition de la contribution entre médecins généralistes et médecins spécialistes.

Il est prévu un financement spécifique pour la formation à la vie conventionnelle.

Article 6

Indemnisation pour perte de ressources du médecin formé dans le cadre du dispositif de FPC

L'UNCAM s'engage à favoriser la participation des médecins libéraux conventionnés aux actions de formation professionnelle conventionnelle, en permettant le versement à leur profit d'une indemnité compensant la perte de ressources occasionnée par le temps passé en formation.

Chaque année, au plus tard le 15 septembre, le montant de la dotation affectée à l'indemnisation des médecins pour l'année suivante (prévue par l'article L. 162-5 (14°) du code de la sécurité sociale) est fixé par la CPN sur proposition du CPN-FPC, sous réserve de disposer, sur le fonds des actions conventionnelles visé à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale, de crédits suffisants.

Conformément à l'article L. 162-5-12 du code de la sécurité sociale, cette dotation est versée à l'OGC suivant les modalités précisées par la convention de financement entre l'OGC et l'UNCAM.

Article 6.1

Champ d'application

Au titre de leur participation à une formation agréée FPC, les médecins peuvent prétendre au versement d'une indemnité quotidienne (hors dimanches et jours fériés) pour perte de ressources, sous réserve de remplir les conditions cumulatives suivantes :
― exercer sous le régime de la présente convention nationale ;
― suivre intégralement une action de formation agréée dans les conditions définies par la présente convention, et d'une durée :
― soit égale à une journée entière, entendue comme sept heures de formation effective hors temps de pause et de repas ;
― soit au moins égale à deux journées entières consécutives ;
― soit au moins égale à trois journées entières consécutives ou non, pour un cursus de formation selon les modalités du cahier des charges défini par le CPN-FPC.

L'indemnisation concerne également les médecins libéraux conventionnés intervenant en tant que formateurs (organisateurs, animateurs, experts) sur toute la durée du séminaire. Les médecins libéraux intervenant au titre d'experts à une formation agréée FPC sont indemnisés au prorata de leur temps d'intervention, sans que cette durée ne soit inférieure à une demi-journée de temps de présence effectif.

Article 6.2

Montant de l'indemnité pour perte de ressources

Le montant de l'indemnité quotidienne pour perte de ressources est fixé à quinze fois la valeur de la consultation de base du médecin (C ou CS pour les médecins généralistes, CS pour les médecins spécialistes).

Le montant total de l'indemnisation versée à un médecin ne peut excéder huit journées par an.

Article 6.3

Modalités de versement de l'indemnité de formation

Les indemnités pour perte de ressources sont versées par l'OGC à chaque médecin au vu d'un justificatif, émis en double exemplaire par l'organisme de formation, et comportant les informations suivantes :
― l'identification du praticien ;
― le thème, les lieu et dates de l'action et l'attestation de son agrément dans les conditions visées ci-dessus ;
― la durée de l'action ;
― l'attestation de la participation effective du médecin à l'action de formation.

Le médecin participant adresse à l'OGC un exemplaire du justificatif et conserve l'autre.

RÉMUNÉRATION SUR OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE

Article 1er

Modalités de déclenchement des indicateurs d'organisation du cabinet et de qualité de service

Chaque indicateur est mesuré indépendamment des autres et ne tient pas compte de la taille de la patientèle, à l'exception de l'indicateur synthèse annuelle.

La rémunération est calculée pour chaque indicateur.

La mesure de l'indicateur est effectuée sur la base d'un justificatif pour les 4 premiers indicateurs et de la mise à disposition d'une synthèse annuelle par patient pour le dernier.

L'indicateur d'élaboration et de mise à disposition d'une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ses patients est pondéré en fonction de la patientèle réelle du médecin traitant.

En cas de besoin, les éléments justificatifs des données déclaratives sont mis à la disposition des praticiens conseils de l'assurance maladie.

L'ensemble des indicateurs du socle organisation et qualité de service est déclenché selon les conditions préalables suivantes :

― disposer d'un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale. La télétransmission de feuilles de soins électroniques conformes à ce cahier des charges atteste de la conformité de l'équipement ;

― atteindre un taux prédéterminé de télétransmission en FSE supérieur ou égal à 2/3.

Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus du champ les actes facturés pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404.

Article 2

Mesure de la progression et de l'atteinte des objectifs pour les indicateurs portant sur la qualité des pratiques

La rémunération complémentaire, valorisant l'engagement des médecins sur des objectifs de santé publique et d'efficience, tient compte de la progression et de l'atteinte des objectifs du dispositif.

Pour chaque indicateur sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible :

― le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou au moment de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation (T0) ;

― l'objectif intermédiaire est déterminé en fonction de la distribution actuelle des médecins au regard de cet indicateur, il est commun à l'ensemble des médecins ;

― l'objectif cible fixé par la convention, est déterminé selon les cas en tenant compte de la loi de santé publique, des recommandations des autorités sanitaires (HAS, AFSSAPS) ou de comparaisons internationales. Il est commun à l'ensemble des médecins.

Pour les indicateurs de qualité de la pratique médicale relatifs au suivi des pathologies chroniques, à la prévention ou à l'efficience et portant sur des données déclaratives de suivi clinique définis à l'article 26.2, à savoir :

- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage de l'HbA1c chez les diabétiques de type 2 ;

- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage du LDL cholestérol chez les diabétiques de type 2 ; et

- l'indicateur de résultat de pression artérielle chez les patients traités par antihypertenseurs ;

Pour les spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires :

- l'indicateur d'utilisation de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou de l'automesure dans la prise en charge de l'hypertension artérielle ;

- l'indicateur portant sur le taux de LDL cholestérol chez les patients de moins de 85 ans en postinfarctus du myocarde ;

- pour les spécialistes en gastroentérologie et hépatologie :

- l'indicateur portant sur la qualité de la coloscopie réalisée après test positif de recherche de sang occulte dans les selles (réalisé dans le cadre du dépistage organisé) ;

- l'indicateur portant sur la transmission par le médecin spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie au médecin traitant (MT), des résultats et du délai de contrôle coloscopique après polypectomie par coloscopie.

La situation médicale initiale du médecin n'étant pas connue au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation, le niveau initial du médecin est défini par défaut à 0 %.

A chaque date anniversaire, après l'entrée en vigueur du dispositif (T0), le niveau du médecin est constaté pour chaque indicateur pour l'année qui vient de s'écouler.

Afin de prendre en compte la progression et l'atteinte des objectifs, un taux de réalisation de l'objectif est calculé pour chaque indicateur.

2.1. Mode de calcul du taux de réalisation annuel par indicateur

Le taux de réalisation est calculé comme suit :

Cas n° 1 : le niveau constaté est strictement inférieur à l'objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé, sans toutefois pouvoir excéder 50 %.

Le taux de réalisation annuel du médecin sur l'indicateurs est calculé comme suit :

Taux de réalisation = 50 %*niveau constaté ― niveau initial
Taux de réalisation = 50 %*
Taux de réalisation = 50 %*objectif intermédiaire ― niveau initial

Ainsi, dans ce cas, le taux de réalisation du médecin est compris entre 0 % (lorsque le médecin n'a pas progressé à la date de l'évaluation, au regard de son niveau initial à la date d'entrée en vigueur du dispositif) et 50 % (lorsqu'il a progressé jusqu'à atteindre l'objectif intermédiaire).

Cas n° 2 : le niveau constaté est égal ou supérieur à l'objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé au-delà de l'objectif intermédiaire, majoré de 50 %.
Le taux de réalisation annuel du médecin sur l'indicateur est calculé comme suit :

Taux de réalisation = 50 % + 50 %*niveau constaté ― objectif intermédiaire
Taux de réalisation = 50 % + 50 %*
Taux de réalisation = 50 % + 50 %*objectif cible ― objectif intermédiaire

Ainsi, le taux de réalisation dans ce cas, est compris entre 50 % (lorsque le médecin n'a pas progressé au-delà de l'objectif intermédiaire qu'il a atteint) et 100 % (lorsqu'il a réussi à atteindre ou dépasser l'objectif cible).

Cas particulier : pour les indicateurs relatifs aux vasodilatateurs, aux benzodiazépines et aux antibiotiques dont l'objectif est décroissant, le rapport est inversé.

2.2. Mode de calcul du nombre de points par indicateur

Chaque indicateur est valorisé par un nombre de points maximum correspondant à l'atteinte de l'objectif cible, soit un taux de réalisation annuel de 100 %.

Ainsi, le nombre de points calculé par indicateur pour le médecin est obtenu, à partir de son taux de réalisation annuel par indicateur, appliqué au nombre de points maximum de l'indicateur concerné.

Pour un indicateur, valorisé d'un nombre maximum de 20 points, un taux de réalisation par le médecin de 25 % pour cet indicateur correspond à un nombre de points de :

20 × 25 % = 5 points

Lorsque le nombre de points n'est pas une valeur entière, le nombre est arrondi au centième.

2.3. Pondération de la patientèle

Le nombre de points est défini pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients pour un médecin généraliste traitant et pour un médecin spécialiste en cardiologie et maladies vasculaires et de 1 100 patients pour un spécialiste en gastro-entérologie et hépatologie. Afin de prendre un compte le volume de la patientèle pour certains indicateurs (organisation du cabinet pour les médecins traitants et indicateurs portant sur la qualité des pratiques), le nombre de points calculé par indicateur est pondéré ensuite selon le volume de la patientèle réelle.

Au total la rémunération est calculée ainsi :
Nombre de points x taux de réalisation pour l'indicateur x (patientèle réelle/800 ou 1 100) x valeur du point.

2.4. Accompagnement des premières installations

Afin de soutenir le médecin s'installant pour la première fois, celui-ci bénéficie de la rémunération à la performance selon les conditions particulières décrites ci-après.

Pendant les trois premières années suivant son installation, et pour les indicateurs relevant de la qualité de la pratique médicale, la valeur du point sera majorée de 15 % la première année, 10 % la deuxième année et de 5 % la troisième année.

Article 3

Pour les médecins adhérant au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale

La rémunération relative au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale et la rémunération à la performance sont déterminées indépendamment l'une de l'autre.

Pour un médecin ayant adhéré au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, les modalités de ce contrat et de sa rémunération restent applicables dans les termes définis dans celui-ci jusqu'à son échéance. Ce médecin obtient, comme précédemment, sa rémunération issue du contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale à la date anniversaire sur la base des résultats obtenus dans le cadre dudit contrat.

Par ailleurs, le médecin bénéficie également de la rémunération à la performance dans le cadre de la présente convention.

Article 4

Le dispositif de rémunération à la performance relative au médecin traitant et ceux relatifs aux spécialités en cardiologie et maladies vasculaires et spécialités de gastro-entérologie et hépatologie ne sont pas cumulables.

Article 5

Précisions sur les modalités de calcul de la patientèle des médecins spécialistes en cardiologie

Les actes exclus de la patientèle au sens du neuvième alinéa de l'article 26 sont les actes de chirurgie ou technique interventionnel par voie vasculaire portant sur le cœur, les artères ou les veines et actes de surveillance sur 24 heures ou forfaits de cardiologie ou de réanimation et actes de scanner, IRM ou scintigraphie cardiovasculaire et actes de réadaptation.

Article 6

Précisions sur les modalités de calcul de la patientèle des médecins spécialistes en gastro-entérologie et hépatologie.

Les actes exclus de la patientèle au sens du neuvième alinéa de l'article 26 sont les actes peu fréquents (moins de 50 actes par an) et/ou non spécifiques de la spécialité (notamment certains actes d'imagerie).

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception.

Identification du médecin :

"Je, soussigné(e),

Nom :

Prénom :

N° d'identification :

Secteur conventionnel :

DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres visés à l'article 35.1 et installé avant le 1er janvier 2013

Adresse du lieu d'exercice principal :

déclare avoir pris connaissance et m'engage à respecter dans ma pratique :

- un pourcentage d'activité réalisé à tarif opposable égal à y % ;

- la non-augmentation de ma pratique tarifaire présentée dans l'état de pratique tarifaire de l'année 2012 qui m'a été remis et joint au présent formulaire ;

- un taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 38 de la convention nationale égal à x % (figurant dans l'état de pratique tarifaire précité) ;

déclare adhérer au contrat d'accès aux soins et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux signée le 26 juillet 2011."

Fait à

Le

Cachet du médecin

Signature

Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le , à effet du

Cachet de la caisse

Date

CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS

Article 1er

Modalités de calcul du taux de dépassement et de la part d'activité à tarif opposable

Quelle que soit la date d'adhésion du médecin, l'année de référence pour le calcul du taux de dépassement et de la part d'activité à tarif opposable est l'année 2012. Si le médecin n'a pas d'activité au titre de 2012, il est fait application des taux constatés l'année précédant l'entrée dans le contrat d'accès aux soins ou, à défaut, des dispositions relatives aux médecins nouvellement installés depuis moins d'un an définies à l'article 38.1 de la convention.

Le taux de dépassement constaté sur l'année 2012 est défini comme le rapport du total des dépassements annuels aux honoraires remboursables annuels. L'ensemble des rémunérations forfaitaires sont exclues des honoraires remboursables (rémunération médecin traitant, rémunération sur objectif de santé publique, rémunération forfaitaire pour les astreintes et la régulation, etc.).

Article 2

Taux de dépassement recalculé

Ce taux de dépassement constaté sur l'année 2012 est recalculé sur la base des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables. En adhérant au contrat d'accès de soins, le médecin s'engage à respecter ce taux recalculé. Pendant la durée du contrat, ce taux est recalculé en fonction des évolutions des tarifs de remboursement. Compte tenu de l'objectif d'amélioration de l'accès aux soins, les hausses tarifaires applicables au tarif opposable bénéficient intégralement au patient par l'amélioration de sa base de remboursement, le patient bénéficiant alors d'une diminution équivalente du dépassement. Dans ce cas, un avenant au contrat d'accès aux soins est soumis au médecin adhérent, dans lequel figure le taux de dépassement recalculé avec les nouveaux tarifs de remboursement.

Article 3

Suivi des engagements du contrat d'accès aux soins

En adhérant au contrat d'accès aux soins, le médecin s'engage à maintenir sa pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 2 de la présente annexe. Le suivi du respect de ces engagements est effectué par année civile (en date de remboursement des soins) quelle que soit la date d'adhésion au contrat d'accès aux soins.

PARTICIPATION AUX COTISATIONS SOCIALES DES MÉDECINS
ADHÉRANT AU CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS

Article 1er

Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affiliés au régime des PAM

Article 2

Taux de participation des caisses aux cotisations sociales pour les médecins affiliés au régime du RSI

RÈGLEMENT INTÉRIEUR TYPE DES COMMISSIONS PARITAIRES

Les dispositions du présent règlement intérieur sont applicables à la commission paritaire nationale, à la commission technique paritaire permanente nationale chargée de la simplification, au comité du fonds des actions conventionnelles, aux commissions paritaires régionales et aux commissions paritaires locales.

Article 1er

Organisation de la commission paritaire nationale, des commissions paritaires régionales et locales

1.1. Secrétariat de la commission

Le secrétariat et les moyens nécessaires au fonctionnement sont mis en place par l'UNCAM pour la CPN, le CTPPN et le comité FAC, par le représentant régional auprès du régime général (coordonnateur) pour la CPR et par l'une des caisses membre de la commission pour la CPL.

Le secrétariat assure les tâches administratives de l'instance.

Il rédige chaque année un bilan d'activité communiqué à l'ensemble des membres des instances avant le 1er janvier de l'année suivante.

1.2. Organisation des réunions des commissions

Les convocations sont adressées par le secrétariat aux membres de la commission au moins un mois avant la date de la réunion, sauf urgence acceptée par le président et le vice-président.
Elles sont accompagnées de l'ordre du jour établi après accord de ces derniers ainsi que des documents utiles, le cas échéant, à l'examen des sujets qui y sont inscrits.

1.3. Composition des commissions

Les sièges de la section professionnelle sont répartis par accord entre les organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la présente convention.

En l'absence d'accord, les sièges sont répartis entre les organisations syndicales représentatives signataires de la présente convention sur la base des derniers résultats nationaux aux élections aux unions régionales de professionnels de santé mentionnées aux articles L. 4031-1 à L. 4031-7 du code de la santé publique, en utilisant le quotient électoral constitué par le nombre de voix exprimées recueillies nationalement, divisé par le nombre de siège à pourvoir, la répartition des restes s'effectuant au plus fort reste et chaque organisation syndicale reconnue représentative signataire de la présente convention étant assurée de disposer d'au moins un siège.

Un représentant du conseil de l'ordre des médecins est membre de plein droit de la commission avec voix consultative pour la CPN, CPR et CPL.

Chaque caisse ainsi que chaque organisation syndicale représentée en commission peut faire appel aux experts qu'elles jugent nécessaires. Les membres de la commission et le secrétariat sont informés, au moins une semaine avant la date de la séance, de la qualité des personnes concernées et des points de l'ordre du jour sur lesquels leur compétence est requise. En séance, ils n'interviennent que sur ces points.

Lorsque la commission se réunit pour connaître d'une procédure conventionnelle entreprise à l'encontre d'un médecin, les experts ne sont pas habilités à assister aux délibérations de la commission.

Lorsque la commission se réunit pour connaître d'une procédure conventionnelle entreprise à l'encontre de l'un des membres de la section professionnelle, celui-ci ne peut siéger lors de l'examen de son dossier.

1.4. Présidence des sections et des commissions