La ministre de la santé et des sports,
Vu le code de la santé publique, notamment ses articles L. 4221-7 et D. 4221-14-1,
Arrête :
Le formulaire de demande d'autorisation d'exercice, mentionné à l'article D. 4221-14-1 du code de la santé publique, figure en annexe 1 du présent arrêté.VersionsLiens relatifs
Pour la constitution de leur dossier, les candidats à l'autorisation d'exercice doivent fournir les pièces justificatives suivantes :
1° Le rapport de stage d'évaluation dûment complété et comportant :
a) Si le stage est réalisé en officine : un rapport d'évaluation du stage rempli par le maître de stage et une fiche d'évaluation de stage remplie par le stagiaire, dont les modèles figurent en annexe 2 ;
b) Si le stage est réalisé dans un établissement public de santé : un rapport d'évaluation du stage rempli par le pharmacien chef de service, dont le modèle figure en annexe 3 ;
2° Une copie du titre de formation délivré par une université québécoise en vue de l'exercice de la profession de pharmacien ;
3° Une attestation d'inscription à l'ordre québécois datant de moins de trois mois ;
4° Une copie du permis d'exercice ;
5° Une attestation de l'ordre québécois confirmant l'absence de sanctions disciplinaires ou pénales ainsi qu'une déclaration sur l'honneur du demandeur certifiant qu'à sa connaissance aucune instance pouvant donner lieu à condamnation ou sanction et être susceptible d'avoir des conséquences sur son inscription à l'ordre n'est en cours à son encontre ;
6° Une attestation de l'ordre québécois portant sur la nature et la durée de l'expérience pertinente du demandeur au cours des cinq dernières années précédant la demande d'autorisation d'exercice dans une officine ou un établissement public de santé, à moins d'avoir été soumis au processus d'actualisation prévu au Québec. Cette attestation n'est pas exigée pour les jeunes diplômés ;
7° La copie d'une pièce d'identité.Versions
La directrice générale de l'offre de soins est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.VersionsFORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTERIELLE D'EXERCICE
(articles L. 4221-7 et D. 4221-14-1 à D. 4221-14-5 du code de la santé publique)
Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO n° 224 du 26/09/2010 texte numéro 14VersionsLiens relatifsRAPPORT D'EVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION EN OFFICINE POUR LA PROFESSION DE PHARMACIEN
Vous pouvez consulter le formulaire dans le JO n° 224 du 26/09/2010 texte numéro 14
VersionsRAPPORT D'EVALUATION DU STAGE HOSPITALIER D'ADAPTATION POUR LA PROFESSION DE PHARMACIEN
(A remplir par le pharmacien chef de service)
Nom et prénom du candidat :
Affectation :
Notation : à préciser au regard de chaque rubrique ci-dessous
A : très bon
B : bon
C : moyen
D : insuffisant
I. - Compétences pharmaceutiques :
- connaissances théoriques :
- connaissances pratiques :
- aptitude au contrôle des prescriptions :
(analyse pharmaceutique des ordonnances)
- développement d'une démarche d'assurance qualité :
- connaissance de la réglementation sanitaire particulièrement dans le domaine pharmaceutique :
- qualité d'organisation du travail :
- présentation orale de dossiers :
II. - Intégration dans l'équipe de la pharmacie à usage intérieur (PUI) et dans les équipes médicales de l'établissement
- aptitude au travail en équipe au sein du service (PUI) et dans l'établissement :
- respect des protocoles de soins et d'hygiène :
- respect des règles d'organisation du service (PUI) :
- tenue et comportement :
- assiduité et ponctualité :
III. - Capacités relationnelles :
- avec les patients :
- avec les médecins et l'équipe de la PUI :
- avec le personnel non médical :
IV. - Formation complémentaire :
- diplômes acquis :
- actions de formation continue suivies :
V. - Autres observations :
Appréciation du Chef de service :
Date :
Qualité du signataire :
Signature :
Versions
Fait à Paris, le 23 septembre 2010.
Pour la ministre et par délégation :
La directrice générale
de l'offre de soins,
A. Podeur