RG No 06 / 04254

No Minute :

COUR D'APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE

ARRET DU JEUDI 17 JANVIER 2008

Appel d'une décision (No RG 20050387)
rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de GRENOBLE
en date du 21 septembre 2006
suivant déclaration d'appel du 16 Novembre 2006

APPELANTE :

La CPAM DE GRENOBLE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
2 Rue des Alliés
38100 GRENOBLE

Représentant : Mme X... munie d'un pouvoir spécial

INTIMEES :

Madame Grace Y...
...
38100 GRENOBLE

Comparante en personne à l'audience

Le SESSAD DE L'ARIST prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
2 rue Hector Berlioz
38320 POISAT

Non comparant, ni représenté

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DU DELIBERE :

Monsieur Daniel DELPEUCH, Président de Chambre,
Monsieur Bernard VIGNY, Conseiller,
Madame Hélène COMBES, Conseiller,

DEBATS :

A l'audience publique du 13 Décembre 2007, Monsieur VIGNY, chargé du rapport, en présence de Monsieur DELPEUCH, assistés de Mme LEICKNER, Greffier, a entendu les parties en leurs conclusions et plaidoirie (s), conformément aux dispositions de l'article 945-1 du Nouveau Code de Procédure Civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Notifié le :

Grosse délivrée le :

Puis l'affaire a été mise en délibéré au 17 Janvier 2008, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.

L'arrêt a été rendu le 17 Janvier 2008.

RG 06 / 4254 BV

L'enfant Adriano Y..., né le 10 mars 1998, souffrant de plusieurs handicaps (retard de parole et de langage, dyspraxie constructive, difficultés motrices) est pris en charge par le Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile-SESSAD-au sein de laquelle il suit notamment une séance hebdomadaire d'orthophonie.

Son médecin traitant lui a prescrit d'autres séances d'orthophonie, à l'extérieur de l'établissement, séances que la CPAM de Grenoble a refusé de prendre en charge, au motif que l'établissement bénéficiait d'une dotation globale couvrant toutes les dépenses d'assurance-maladie.

La commission de recours amiable, saisie par Mme Y..., la mère de l'enfant, a confirmé la décision de la Caisse.

Par jugement du 21 septembre 2006, rendu en dernier ressort, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Grenoble a :

• dit non justifiée la décision de la CPAM de Grenoble refusant la prise en charge de 30 séances de rééducation orthophonique dispensées par Mme Z... en cabinet libéral, ayant été prescrites par le Docteur A... le 30 novembre 2004 en parallèle à la prise en charge orthophonique au SESSAD de l'enfant Adriano Y....
• renvoyé Mme Y... Grâce devant les services de la Caisse pour la liquidation de ses droits à la prise en charge desdites séances de rééducation orthophoniques dispensées par Mme Z... en cabinet libéral pendant l'année scolaire 2004-2005
• dit que la demande de prise en charge des séances dispensées par Mme Z... en cabinet libéral pendant l'année scolaire 2005-2006 au cours de laquelle l'enfant était accueilli à l'I. M. E. La Clé de Sol, non préalablement soumise à la commission de recours amiable de la CPAM de Grenoble, est irrecevable en l'état ;
• dit le présent jugement commun au SESSAD ayant été mis en cause.

La CPAM de Grenoble, qui a relevé appel, demande l'infirmation du jugement, subsidiairement, sollicite l'institution d'une expertise technique. Elle expose que :

• son appel est recevable, la question soumise à la juridiction portant sur une question de prise en charge de séances d'orthophonie dont le montant n'est pas chiffré
• la demande soumise au Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale était indéterminée
• au fond : la dotation globale couvre toutes les dépenses d'assurance-maladie.

Le Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile-SESSAD-a été créé par arrêté du Préfet de Région le 7 mai 2002.

Le SESSAD entre dans la catégorie des établissements visés à L. 312-1. I-7 du Code de l'Action Sociale et des Familles.

S'appliquent les articles L. 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale, Décret 88-279 du 24 mars 1988 et 89-798 du 27 octobre 1989.

* * *

Mme B...(ex-Y...) conclut à l'irrecevabilité de l'appel et à la confirmation du jugement.
Elle relève que :

• le jugement a été rendu en dernier ressort et la Caisse a formé un pourvoi contre le dit jugement
• au fond : les soins dont le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale a ordonné la prise en charge étaient spécifiques et ne pouvaient être effectués au sein de l'institution où l'enfant est hébergé.

Le SESSAD, convoqué à sa personne n'est ni présent ni représenté.

MOTIFS DE L'ARRET

Sur la recevabilité de l'appel :

La qualification inexacte d'un jugement par les juges qui l'ont rendu est sans effet sur le droit d'exercer un recours.

En l'espèce, la demande qui a été soumise au premier juge était une demande indéterminée, comme non chiffrée.

Le jugement frappé d'appel doit en conséquence être requalifié en jugement en premier ressort.

Sur le fond :

Par certificat du 30 novembre 2004, le Docteur A..., pédiatre, a prescrit 30 séances de rééducation orthophonique en " parallèle " à une prise en charge orthophonique au SESSAD, au bénéfice de l'enfant Adriano Y....

Cet enfant, prise en charge par le SESSAD de l'A. R. I. S. T., présente un important retard de parole et de langage, avec troubles phasiques, une dyspraxie contructive et visuelle ainsi que des difficultés motrices.

L'enfant Adriano Y... bénéficie, au sein de l'établissement qui le reçoit, d'une séance hebdomadaire d'orthophonie.

Cet établissement est financé, en application des dispositions figurant aux articles L. 312-1I-7o du Code de l'Action Sociale et des Familles, L. 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale,1-2o et 2,17,22 du Décret 88-279 du 24. 03. 1988 et au Décret 89-798 du 27. 10. 1989, par une dotation dite globale.

La dotation globale a vocation à prendre en charge l'ensemble des dépenses d'assurance-maladie nécessitées par la pathologie pour laquelle l'enfant est pris en charge.

En l'espèce, le refus de la CPAM de prendre en charge les séances d'orthophonie prescrites par le Docteur A..., est fondé, non sur un motif d'ordre médical, mais sur un motif d'ordre administratif, dans le mesure où le SESSAD, par sa dotation globale, doit prendre en charge les soins dispensés à l'enfant dans leur totalité.

L'article 22 du Décret 88-279 du 24 mars 1988 dispose que ne peuvent être incorporés dans la dotation globale du financement ou dans le prix de journée le coût des appareils d'optique ou de prothèse destinés aux pensionnaires de l'établissement ainsi que les frais médicaux et pharmaceutiques autres que ceux afférents aux soins courants correspondant à la destination de l'établissement.

En l'espèce, le Docteur C..., médecin du SESSAD de l'Arist, dans un courrier du 14 mars 2005 adressé au médecin-conseil de la CPAM de Grenoble, a indiqué, après avoir rappelé les troubles dont souffrait l'enfant Adriano, que sa progression nécessitait une prise en charge orthophonique complémentaire à celle effectuée dans le service en utilisant d'autres supports (musique-ordinateur) et que les séances complémentaires semblaient très bénéfiques à l'enfant (à raison d'au moins une fois par semaine).

Mme Z..., l'orthophoniste qui dispense les séances d'orthophonie complémentaires, a précisé dans un courrier du 30 mars 2005, adressé au premier juge, utiliser les comptines en musique pour faciliter l'évocation et la fluence, et l'ordinateur pour accéder plus facilement à la lecture et surtout à l'écriture, les problèmes praxiques liés au déficit neurologique obligeant l'utilisation d'un ordinateur non proposé à l'école ni au SESSAD.

Ainsi, le type de prise en charge assuré par Mme Z... n'est pas assuré par le SESSAD.

Dans ces conditions, c'est à juste titre que le premier juge a estimé que les séances d'orthophonie complémentaires dispensées au cabinet de Mme Z... ne constituent pas des soins courants correspondant à la destination du SESSAD, c'est-à-dire des soins nécessités par l'affection ayant motivé la prise en charge de l'enfant par l'établissement. Il s'agit de soins en relation avec des problèmes moteurs, oculaires et praxiques exigeant le recours à des techniques et supports particuliers que l'établissement dont la spécificité est la prise en charge d'enfants présentant une déficience intellectuelle, ne propose pas.

Les séances d'orthophonie prescrites par le médecin traitant de l'enfant Adriano, et complémentaires à celles dispensées par le SESSAD, ne sont pas comprises dans la dotation globale annuelle de l'établissement qui accueille et prend en charge l'enfant.

La décision de la CPAM de Grenoble refusant la prise en charge des séances d'orthophonie complémentaires n'est pas justifiée.

Le jugement doit être confirmé.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire et après en avoir délibéré conformément à la loi,

Dit l'appel recevable,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,

Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du nouveau Code de procédure civile ;

Signé par Monsieur DELPEUCH, Président et par Madame LEICKNER, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.