Arrêté du 31 mars 2022 fixant le modèle de formulaire prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles relatif au recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation

NOR : SSAA2210518A
ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2022/3/31/SSAA2210518A/jo/texte
JORF n°0082 du 7 avril 2022
Texte n° 34

Version initiale


Publics concernés : personnes physiques accueillies ou accompagnées par les établissements ou services sociaux ou médico-sociaux ou lieux de vie et d'accueil et leurs représentants légaux, particuliers exerçant en tant que mandataires judiciaires des majeurs protégés, personnes physiques ou morales gestionnaires d'établissements ou services sociaux ou médico-sociaux ou de lieux de vie et d'accueil, personnels de ces établissements et services, toutes personnes organisant des activités de vacances avec hébergement d'une durée supérieure à cinq jours et destinées exclusivement à des groupes constitués de plus de trois personnes handicapées majeures, personnes physiques accueillies dans lesdits séjours de vacances et leurs représentants légaux, services déconcentrés de l'Etat, agences régionales de santé et collectivités territoriales chargés du contrôle de la mise en œuvre des dispositions du code de l'action sociale et des familles.
Objet : recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal.
Entrée en vigueur : les dispositions du présent arrêté sont applicables à compter du lendemain du jour de sa publication.
Notice : le présent arrêté prévoit, en application de l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles, le modèle de formulaire en vue du recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation, afin de garantir, conformément à l'article 8 de la Convention européenne des droits de l'Homme, le respect de la vie privée et familiale.
Références : le présent arrêté peut être consulté sur le site Légifrance (https://www.legifrance.gouv.fr).


Le ministre des solidarités et de la santé,
Vu le code de l'action sociale et des familles, notamment l'article R. 313-25,
Arrête :


  • Lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation, le recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal, prévu à l'article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles, est effectué selon le formulaire CERFA n° 16210*01 figurant en annexe du présent arrêté.


  • Le ministre des solidarités et de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.


    • ANNEXE
      FORMULAIRE NO 16210*01



      Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page


      Formulaire de recueil de l'accord écrit de l'occupant ou de son représentant légal lors du contrôle dans les locaux, lieux, installations et moyens de transport à usage d'habitation
      (Article R. 313-25 du code de l'action sociale et des familles)


      Merci de bien vouloir remplir le formulaire lisiblement
      (1) Mention à insérer en lettres capitales

      1 - Identité de l'occupant

      NOM (1)

      PRENOM(1)

      Date et lieu de naissance

      2 - Identité du représentant légal (le cas échéant)

      NOM (1)

      PRENOM (1)

      Date et lieu de naissance

      Adresse

      3 - Contrôle

      Commanditaire (1)

      Texte(s) de référence

      Objet

      4 - Membres de la mission

      Coordonnateur de la mission

      NOM (1)

      PRENOM (1)

      Qualité

      Autres membres

      NOM (1)

      PRENOM (1)

      Qualité

      NOM qualité (1)

      PRENOM (1)

      Qualité

      NOM (1)

      PRENOM (1)

      Qualité

      NOM (1)

      PRENOM (1)

      Qualité

      5 - Adresse ou domiciliation des lieux, locaux, installations ou moyens de transport à usage d'habitation où s'exerce le contrôle

      Appartement ou chambre, escalier, étage

      Bât., Résidence

      N° et nom de la voie

      Complément d'adresse

      Code postal - Commune

      6 - Lieux, locaux, installations non concernés par le contrôle

      Pièce(s)

      (rayer si dans objet)

      Étage(s)

      (rayer si dans objet)

      Dépendances

      (rayer si dans objet)

      Autre(s)

      (rayer si dans objet)

      Il m'a été précisé que je suis libre de m'opposer à l'accès aux locaux, lieux, installations ou moyens de transport qui sont à l'usage de mon habitation.
      Cocher ci-dessous la mention utile :
      □ J'accepte que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.
      □ Je n'accepte pas que les personnes mentionnées au point 4 pénètrent ce jour à partir de 6 heures et demeurent au plus tard jusqu'à 21 heures, dans les locaux, lieux, installations ou moyens de transport à l'usage de mon habitation, au titre du contrôle mentionné au point 3.

      Prénom NOM de l'occupant (et de son représentant légal, le cas échant)

      Prénom NOM de l'agent habilité et assermenté

      Date et heure d'entrée

      Date et heure de sortie

      Observation(s) de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant)

      Observation(s) de l'agent habilité et assermenté

      Signature de l'occupant (ou de son représentant légal, le cas échéant), précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »

      Signature de l'agent habilité et assermenté


Fait le 31 mars 2022.


Pour le ministre et par délégation :
La directrice générale de la cohésion sociale,
V. Lasserre

Extrait du Journal officiel électronique authentifié PDF - 476,6 Ko
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