Annexe

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  ANNEXE

  
  Les ordonnances :

  
  - l'ordonnance de médicament ou de produits et prestations d'exception (formulaire Cerfa 12708*02 ou S3326) pour la prescription des médicaments d'exception, prévue à l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale ;
  - l'ordonnance bizone (formulaire Cerfa n° 14465*01 ou S3321) pour les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) définie à l'article L. 322-3 (3°) du code de la sécurité sociale ;
  - l'ordonnance de non-prescription d'antibiotiques établie par l'assurance maladie ;

  
  Les référentiels, fiches et documents autres que des ordonnances :

  
  - la demande d'accord préalable EVOLOCUMAB - classe des ANTI-PCSK9 (formulaire papier à utiliser si le recours au téléservice « Accord préalable médicament » n'est pas possible) ;
  - la demande d'accord préalable ALIROCUMAB - classe des ANTI-PCSK9 (formulaire papier à utiliser si le recours au téléservice « Accord préalable médicament » n'est pas possible) ;
  - les documents de référence liés à une recommandation temporaire d'utilisation (RTU) (protocoles de suivi) ;
  - le protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'information pour les Autorisations Temporaires d'utilisation (ATU) de cohorte ;
  - les fiches de bon usage du médicament (BUM) élaborée par la Haute Autorité de santé en application de l'article 1° bis de l'article L. 161-37 du code de la sécurité sociale ;
  - les fiches de bon usage du médicament (BUM) produites par l'Institut national du cancer ;
  - les fiches d'information thérapeutique (FIT) des médicaments d'exception prévues à l'article R. 163-2 établies par la commission mentionnée à l'article R. 163-15 du code de la sécurité sociale.

  
  Les mentions obligatoires à faire figurer sur l'ordonnance :

  
  - pour la prescription de spécialités disposant d'une autorisation temporaire d'utilisation mentionnée au 1° de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique en application du III de l'article R. 163-32-1 du code de la sécurité sociale : « La prise en charge de cette spécialité intervient dans le cadre d'une prise en charge “précoce” par l'assurance maladie. A ce titre, cette prise en charge ne peut être que transitoire. » ;
  - pour la prescription de spécialités disposant d'une recommandation temporaire d'utilisation mentionnée à l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique : « Prescription sous recommandation temporaire d'utilisation » en application du même article ;
  - pour la prescription de spécialités sans autorisation de mise sur le marché : « Prescription hors autorisation de mise sur le marché » en application de l'article L. 5121-12-1 du code de la santé publique ;
  - pour la prescription de spécialités susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif, figurant sur une liste mentionnée à l'article L. 162-4-2 du code de la sécurité sociale : le nom du pharmacien qui sera chargé de la délivrance de cette spécialité ;
  - pour la prescription d'une spécialité figurant dans un groupe générique mentionné au 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, si le patient se trouve dans l'une des situations médicales, mentionnées au deuxième alinéa du II de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d'une spécialité du même groupe générique, il est reporté sur l'ordonnance la mention afférente à chaque situation médicale concernée, conformément à l'arrêté du 12 novembre 2019 précisant, en application de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, les situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d'une spécialité du même groupe générique : « non substituable (MTE) » ; « non substituable (EFG) » ; « non substituable (CIF) » ;
  - les mentions définies dans les arrêtés en application de l'article L. 162-19-1 du code de la sécurité sociale ;
  - la mention définie par arrêté pris en application de l'ordonnance de dispensation conditionnelle mentionnée à l'article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique.

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