Arrêté du 22 janvier 2021 portant agrément d'une expérimentation d'actions médico-sociales en faveur de personnes en situation de précarité

NOR : SSAA2037216A
ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2021/1/22/SSAA2037216A/jo/texte
JORF n°0023 du 27 janvier 2021
Texte n° 31

Version initiale


Le ministre des solidarités et de la santé et le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment son article L. 162-31 relatif aux actions expérimentales de caractère médical et social ;
Vu le code de l'action sociale et des familles, notamment son article L. 314-3-3 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie en date du 12 janvier 2021 ;
Vu l'avis du conseil central d'administration de la Mutualité sociale agricole en date du 19 janvier 2021,
Arrêtent :


  • I. - Les structures lits halte soins santé qui font l'objet de la présente expérimentation accueillent temporairement, quelle que soit leur situation administrative, des personnes sans domicile fixe mineures ne pouvant être prises en charge par d'autres structures, dont la pathologie ou l'état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue : nouveau-nés, enfants de moins de 3 ans et enfants de plus de 3 ans jusqu'à 18 ans. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée. Les nouveau-nés sont accompagnés de leur mère. Les personnes mineures ne sont pas des mineurs isolés.
    II. - Pour assurer leurs missions, outre les personnels mentionnés à l'article D. 312-176-1 du code de l'action sociale et des familles, le dispositif expérimental dispose d'une équipe médico-sociale pluridisciplinaire adaptée à la prise en charge des publics accueillis : infirmier(s) puériculteur(s) diplômé(s) d'Etat et/ou infirmier(s) diplômé(s) d'Etat ayant une expérience dans le champ de la pédiatrie, auxiliaire(s) de puériculture, éducateur(s) de jeunes enfants.
    Lorsque la structure a une orientation en périnatalité, l'équipe est également composée d'une ou des sages-femmes, le ou les infirmiers diplômés d'Etat doivent avoir une expérience dans le champ de la périnatalité.
    D'autres compétences complèteront utilement cette équipe : des psychologues, éducateur(s) spécialisé(s), médiateur(s) en santé et conseiller(s) en économie sociale et familiale, etc.
    L'équipe pluridisciplinaire constituée doit comprendre des personnes disposant de compétences dans la prise en charge des personnes confrontées à des conduites addictives et dans la réduction des risques. A défaut de disposer de ces compétences, les professionnels concernés reçoivent une formation adaptée.
    Les effectifs et le temps de travail de chaque professionnel sont établis en cohérence avec le nombre de lits autorisés et la file active prévisionnelle. Les personnels peuvent être à temps plein ou à temps partiel.
    Le médecin responsable de l'équipe est également chargé du suivi de l'activité et de l'expérimentation.
    III. - L'accompagnement social organisé par la structure est adapté et vise :


    - l'ouverture de droits et la mise à jour de la situation administrative des personnes ;
    - l'insertion et l'orientation vers des dispositifs d'insertion sociale ;
    - l'accompagnement visant l'accès au logement ;
    - l'accès des enfants aux parcours de socialisation (crèches) ou à la scolarisation ;
    - la restauration du lien mère-enfant lorsque c'est nécessaire (au-delà, du lien avec le père lorsqu'il est présent et de l'éventuelle fratrie).


    L'accompagnement vise plus globalement l'intégration dans un parcours de soins et doit permettre l'observance des soins, la prévention en santé, la promotion de la santé de la mère et de l'enfant.
    IV. - L'accueil au sein du dispositif expérimental est fait en chambre individuelle/familiale avec bloc sanitaire, équipée de matériel de puériculture et/ou d'équipements et matériels adaptés à l'accueil d'enfants.
    Les lieux doivent être adaptés à des activités d'éveil et d'éducation des enfants, salles d'éveil, de jeux, de lecture, etc.
    Les conditions matérielles de l'accueil sont adaptées aux enfants et à leur mère, notamment en matière d'alimentation sûre, diversifiée, de bonne qualité et en quantité suffisante (alimentation adaptée à l'âge et aux besoins de l'enfant en particulier).
    V. - Outre les partenariats mentionnés à l'article D. 312-176-1 du code de l'action sociale et des familles, la structure conclut une convention de partenariat avec le service départemental de PMI, dès lors qu'il accueillera des enfants de moins de 6 ans, et le service de l'aide sociale à l'enfance.
    VI. - Lorsqu'il n'y est pas dérogé par les besoins de l'expérimentation décrits dans le présent arrêté et dans son cahier des charges en annexe, les conditions techniques de fonctionnement des lits halte soins santé figurant dans les articles D. 312-176-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles s'appliquent.


  • L'agrément est accordé pour une durée de 3 ans à compter du 1er février 2021.
    D'autres structures pourront être admises dans la présente expérimentation par arrêté modificatif dans les mêmes formes, pour une durée de 3 ans, à compter du 1er février 2021.


  • Il est accordé à l'association AURORE sur le site d'Athis-Mons un agrément, au titre d'une expérimentation de lits halte soins santé accueillant des personnes sans domicile fixe mineures dans le cadre de la procédure prévue à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale dont l'objet, l'activité et le fonctionnement sont définis dans le cahier des charges annexé au présent arrêté.
    L'expérimentation s'applique à une capacité de 25 lits.
    Le financement des lits est assuré par une dotation globale de 1 197 188 M€ pour l'exercice 2021 versée par l'assurance maladie.


  • Un comité d'évaluation est mis en place pour définir et suivre des indicateurs, suivre le déroulement de l'évaluation et examiner la synthèse des résultats.
    Ce comité, piloté par la direction générale de la cohésion sociale, est constitué au moins :


    - d'un représentant de la direction de la sécurité sociale ;
    - d'un représentant de la direction générale de la santé ;
    - d'un représentant de la délégation interministérielle à l'hébergement et au logement ;
    - d'un représentant de la délégation interministérielle de prévention et de lutte contre la pauvreté ;
    - d'un représentant de l'agence régionale de santé de la région dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
    - d'un représentant de l'Etat dans la région dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
    - d'un représentant des conseils départementaux dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
    - d'un représentant de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;
    - d'un représentant de chaque organisme d'assurance maladie dont relèvent les personnes accueillies ;
    - d'un représentant de chaque personne morale agréée pour cette expérimentation.


    Ce comité se réunit au niveau national au moins une fois par an pour examiner la synthèse des résultats transmis par les personnes morales agréées pour cette expérimentation.
    Les pouvoirs publics et les organismes payeurs se prononcent, au vu du bilan annuel, sur la poursuite éventuelle de l'expérimentation et le maintien de leur participation financière.


  • Il appartient à chaque personne morale agréée pour cette expérimentation de conclure des conventions avec l'Etat, la caisse primaire d'assurance maladie dont elle relève ainsi que les autres caisses mentionnées au premier alinéa de l'article R. 162-48 du code de la sécurité sociale dont pourraient relever certains assurés sociaux accueillis par la structure. Ces conventions définissent les obligations respectives des parties et les modalités de versement de la dotation couvrant les dépenses de la structure expérimentale.


  • Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.


    • ANNEXE
      CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'EXPÉRIMENTATION DE L'ACCUEIL DES PERSONNES MINEURES AU SEIN DES LITS HALTE SOINS SANTÉ (LHSS PÉDIATRIQUES)


      Le contexte
      La problématique des femmes enceintes ou venant d'accoucher d'un nouveau-né se retrouvant sans solution d'hébergement est une réalité croissante, tout particulièrement en Ile-de-France.
      Pour certaines femmes, la prise en charge médicale et psychosociale proposée dans le cadre du lits halte soins santé (LHSS) apparaît adaptée quand leur état de santé, sans relever de l'hospitalisation, n'est pas compatible avec la vie à la rue. Les femmes en situation de grande précarité présentent en effet une fréquence élevée de pathologie de la grossesse du type diabète gestationnel, ou des pathologies chroniques, notamment infectieuses, impactant la grossesse (VIH), et nécessitant un suivi et un accompagnement adaptés. Elles sont plus exposées que d'autres à des pathologies du post-partum, notamment à la dépression. Ces pathologies, associées au contexte de précarité, peuvent expliquer une fréquence plus élevée de mortalité périnatale, de prématurité ou de retard de croissance.
      Par ailleurs, les LHSS sont des dispositifs inconditionnels au regard de la situation administrative et constituent une solution intermédiaire entre les dispositifs sanitaires et les dispositifs d'hébergement lorsque ces femmes n'ont pas de domicile.
      Les structures LHSS ne sont actuellement pas adaptées à l'accueil d'un tel public : elles ne disposent pas des compétences spécifiques adaptées et ne sont pas autorisées à l'accueil des mineurs. C'est pourquoi, à l'initiative de l'ARS Ile-de-France, il a été proposé une expérimentation de LHSS pédiatriques, insérés au sein d'un dispositif hybride plus large et ambitieux de prise en charge graduée de ces personnes, intégrant d'autres composantes de l'accueil social et médico-social des personnes en situation de grande précarité (ACT notamment). Ce dispositif complet permet également d'envisager l'accueil d'accompagnants visant à ne pas séparer les familles et d'organiser le lien social, tout en garantissant une prise en soins associant une démarche de prévention sociale et sanitaire affirmée.
      Alors que la structure francilienne inaugurant cette expérimentation est clairement à orientation périnatale, l'expérimentation porte sur l'accueil de mineurs et englobe une population un peu plus large que la problématique initiale de prise en charge des femmes venant d'accoucher.
      Ces démarches s'inscrivent, au plan national, dans les ambitions de la mesure 27 de prévention et de lutte contre les inégalités de santé du Ségur, qui prévoit de développer et de renforcer plusieurs dispositifs de prise en charge des publics précaires, dont la création de 500 places de LHSS sur 2 ans.
      1. Le périmètre de l'expérimentation
      L'expérimentation « Accueil de personnes mineures en LHSS » vise à accueillir en LHSS des personnes mineures accompagnées de leur mère sans domicile fixe, quelle que soit leur situation administrative, ne pouvant être pris en charge par d'autres structures, dont la pathologie ou l'état général, somatique ou psychique, ne nécessite pas une prise en charge hospitalière ou médico-sociale spécialisée mais est incompatible avec la vie à la rue. Elles ne sont pas dédiées à une pathologie donnée.
      A l'exclusion des spécificités énoncées au sein de ce cahier des charges, la structure expérimentale assure les missions du LHSS de droit commun.
      1.1. Objectifs de l'expérimentation
      L'expérimentation vise à déterminer les spécificités de la prise en charge et de l'accompagnement des personnes mineures au sein d'un LHSS, l'insertion de ce dispositif dans le parcours des personnes, les partenariats et la coordination entre la structure et son environnement direct, sur le plan sanitaire et sur le plan social, la complémentarité de la structure avec les autres dispositifs ainsi que le modèle médico-économique associé.
      Ainsi, l'évaluation de l'expérimentation visera à déterminer la pertinence d'une généralisation au niveau national conduisant à une modification des conditions techniques d'organisation et de fonctionnement des structures dénommées « lits halte soins santé » (LHSS) » fixées par les articles D. 312-176-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles.
      1.2 Les bénéficiaires
      L'accueil au sein du dispositif expérimental est réservé aux mères venant d'accoucher et à leur nouveau-né, ainsi qu'aux enfants jusqu'à leur majorité (mineurs non isolés de leurs parents).
      1.3. Les spécificités de l'accueil au sein du dispositif expérimental


      - Une équipe médico-sociale pluridisciplinaire adaptée


      L'accompagnement médico-social au sein du LHSS « Accueil des mineurs » est pluridisciplinaire et adapté à la prise en charge de personnes accueillies.
      Le dispositif expérimental dispose d'une équipe médico-sociale pluridisciplinaire adaptée à la prise en charge des publics accueillis : infirmier(s) puériculteur(s) diplômé(s) d'Etat et/ou infirmier(s) diplômé(s) d'Etat ayant une expérience dans le champ de la pédiatrie, auxiliaire(s) de puériculture, éducateur(s) de jeunes enfants.
      Lorsque la structure a une orientation en périnatalité, l'équipe est également composée d'une ou des sage(s)-femme(s), le ou les infirmier(s) diplômé(s) d'Etat doivent avoir une expérience dans le champ de la périnatalité.
      D'autres compétences complèteront utilement cette équipe : des psychologues, éducateur(s) spécialisé(s), médiateur(s) en santé et conseiller(s) en économie sociale et familiale, etc.
      L'équipe pluridisciplinaire constituée doit comprendre des personnes disposant de compétences dans la prise en charge des personnes confrontées à des conduites addictives et dans la réduction des risques. A défaut de disposer de ces compétences, les professionnels concernés reçoivent une formation adaptée.
      Les effectifs et le temps de travail de chaque professionnel sont établis en cohérence avec le nombre de lits autorisés et la file active prévisionnelle. Les personnels peuvent être à temps plein ou à temps partiel.
      Un médecin responsable est désigné au sein de l'équipe. Il est chargé du suivi de l'activité et de l'expérimentation.


      - Un accompagnement médico-social adapté


      Les nouveau-nés, nourrissons et enfants accueillis dans la structure nécessitent des soins ambulatoires et/ou une surveillance rapprochée.
      L'accompagnement vise plus globalement l'intégration dans un parcours de soins et doit permettre l'observance des soins, la prévention en santé, la promotion de la santé de la mère et de l'enfant.
      L'accompagnement social et éducatif organisé par la structure est adapté et vise :


      - l'ouverture de droits et la mise à jour de la situation administrative des personnes ;
      - l'insertion et l'orientation vers des dispositifs d'insertion sociale ;
      - l'accompagnement aux démarches de sortie et l'accompagnement visant l'accès au logement ;
      - l'accès des enfants aux parcours de socialisation (crèches) ou à la scolarisation ;
      - la restauration du lien mère-enfant lorsque c'est nécessaire (au-delà, du lien avec le père lorsqu'il est présent et de l'éventuelle fratrie).


      Le caractère multidimensionnel de l'accompagnement permet le renforcement de l'autonomie et de la capacité à agir des personnes qui passent par le respect de la volonté de la personne et la liberté de ses choix, la confiance dans sa capacité de mobilisation ou d'acquisition de compétences, la reconnaissance et la valorisation de l'expérience des personnes en santé, le respect du secret professionnel, le respect de la confidentialité des données médicales et de la vie privée de l'usager.


      - Des locaux et des matériels adaptés


      L'accueil au sein du dispositif expérimental est fait en chambre individuelle/familiale avec bloc sanitaire, équipée de matériel de puériculture et/ou d'équipements et matériels adaptés à l'accueil d'enfants.
      Les lieux doivent être adaptés à des activités d'éveil et d'éducation des enfants, salles d'éveil, de jeux, de lecture, etc.
      Les conditions matérielles de l'accueil sont adaptées aux enfants et à leur mère, notamment en matière d'alimentation sûre, diversifiée, de bonne qualité et en quantité suffisante (alimentation adaptée à l'âge et aux besoins de l'enfant en particulier).
      En particulier, des matériels adaptés à la prise en charge des nourrissons et des enfants de moins de trois ans devront être fournis par le LHSS (couches, nourriture adaptée, etc.).
      2. Modalités de fonctionnement et d'organisation
      2.1. Durée de l'expérimentation
      Le déroulement de l'expérimentation est prévu sur trois ans, à compter du 1er février 2021.
      2.2. Définition du territoire concerné
      L'expérimentation est délimitée territorialement par l'agence régionale de santé, en lien avec le projet régional de santé.
      D'autres structures, en Ile de France ou dans d'autres régions, pourraient être admises dans la présente expérimentation par arrêté modificatif dans les mêmes formes, pour une durée de 3 ans, à compter du 1er février 2021.
      2.3. Modalités d'orientation, d'admission vers le dispositif, de durée de séjour et de sortie
      Les modalités demeurent celles prévues pour le dispositif LHSS de droit commun.
      2.4. Partenariats et conventions
      Le gestionnaire de la structure devra conclure une convention de partenariat avec le service départemental de PMI, dès lors qu'il accueillera des enfants de moins de 6 ans, afin de permettre un accompagnement spécialisé, adapté pour toutes les personnes hébergées avec les équipes de PMI de proximité (notamment avec les centres en gestion directe ou déléguée).
      Il devra également conclure une convention de partenariat avec le service département de l'aide sociale à l'enfance afin de permettre le recours aux équipes ASE en cas de repérage de situations de danger ou de risque de danger, l'évaluation de ces situations et, le cas échéant, la mise en œuvre de mesures de protection.
      Des partenariats locaux avec les structures suivantes, en fonction du projet de la structure agréée, pourront également être instaurés :


      - les structures de proximité accueillant un public de femmes enceintes, mères et nouveau-nés (services de soins de suite et de réadaptation, centres d'hébergement d'urgence, centres maternels, etc.) ;
      - les structures de soins de proximité (maternités, centres de santé, permanences d'accès aux soins de santé (PASS) hospitalières ou ambulatoires, centre de planification et d'éducation familiale (CPEF), les centres médico-psychologiques de secteur, etc.) ;
      - les réseaux de santé en périnatalité intervenant sur le territoire ;
      - les structures susceptibles d'accueillir des mères et des jeunes enfants (lieux d'accueil parent-enfants, structures d'accueil du jeune enfant, ludothèques, voire école pour des enfants de plus de 3 ans, etc.) ;
      - les institutions de proximité (CCAS, CAF, mairie) ;
      - les associations du territoire menant des actions d'insertion et d'accès aux droits en direction des personnes précaires ou en grande exclusion.


      2.5. Le financement
      Les structures expérimentales sont financées sur l'ONDAM spécifique.
      Il est posé un principe d'indissociabilité de la mère et de l'enfant qui vient de naître jusqu'à ses 3 ans. Cela signifie qu'il est possible d'admettre dans la structure une mère ne nécessitant pas une prise en charge en LHSS mais dont l'enfant nouveau-né le nécessiterait ou, inversement, la mère nécessitant une prise en charge en LHSS et le nouveau-né pas. Les deux occupent une seule place de LHSS à un coût majoré.
      Lorsque la mère et l'enfant nécessitent tous deux une prise en charge en LHSS, ils occupent 2 places au sein de la structure expérimentale.
      L'évaluation doit permettre de valider le modèle médico-économique de la structure intégrant les surcoûts liés à l'ajout de compétences spécifiques ainsi qu'aux besoins essentiels de la mère et de son nouveau-né.
      3. Suivi et évaluation de l'expérimentation
      3.1. Comité de suivi de l'expérimentation
      Un comité d'évaluation est mis en place pour définir et suivre des indicateurs, suivre le déroulement de l'évaluation et examiner la synthèse des résultats.
      Ce comité, piloté par la direction générale de la cohésion sociale, est constitué au moins :


      - d'un représentant de la direction de la sécurité sociale ;
      - d'un représentant de la direction générale de la santé ;
      - d'un représentant de la délégation interministérielle à l'hébergement et au logement ;
      - d'un représentant de la délégation interministérielle de prévention et de lutte contre la pauvreté ;
      - d'un représentant de l'agence régionale de santé de la région dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
      - d'un représentant de l'Etat dans la région dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
      - d'un représentant des conseils départementaux dont relèvent les personnes morales agréées pour cette expérimentation ;
      - d'un représentant de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;
      - d'un représentant de chaque organisme d'assurance maladie dont relèvent les personnes accueillies ;
      - d'un représentant de chaque personne morale agréée pour cette expérimentation.


      Ce comité se réunit au niveau national au moins une fois par an pour examiner la synthèse des résultats transmis par les personnes morales agréées pour cette expérimentation.
      Les pouvoirs publics et les organismes payeurs se prononcent, au vu du bilan annuel, sur la poursuite éventuelle de l'expérimentation et le maintien de leur participation financière.
      3.2. Evaluation de l'expérimentation
      Chaque année, un rapport intermédiaire sera adressé à l'autorité compétente qui a autorisé l'expérimentation ainsi qu'au directeur de l'agence régionale de santé du lieu d'implantation de l'expérimentation.
      Cette évaluation sera réalisée sur la base des indicateurs suivants :


      - nombre de places financées et ouvertes ;
      - nombre de personnes accompagnées selon chaque catégorie de publics cibles : nombre de mères malades, nombre de nouveau-nés malades, nombre d'enfants de 3 à 6 ans, nombre d'enfants de plus de 6 ans ;
      - nombre d'ETP des personnels mobilisés sur le dispositif, par catégorie de personnel (médecin, sage-femme, infirmier, etc.) ;
      - nombre de demandes d'admission ;
      - nombre de refus d'admission (et les motifs) ;
      - durée moyenne de séjour ;
      - situation administrative des personnes accueillies ;
      - situation vis-à-vis de l'emploi des personnes accueillies ;
      - nombre de conventions ou de partenariats signés avec le secteur hospitalier, des structures médico-sociales, des établissements sociaux, des associations caritatives, ou des administrations et services publics ;
      - nombre d'entretiens individuels dans le cadre de l'accompagnement médico-social ;
      - nombre d'ateliers (atelier de promotion de la santé, séances d'information, ateliers éveil du jeune enfant…) organisés autour des bénéficiaires ;
      - nombre de participants à ces ateliers ;
      - nombreuses de personnes admises selon une pathologie donnée ;
      - etc.


Fait le 22 janvier 2021.


Le ministre des solidarités et de la santé,
Pour le ministre et par délégation :
La directrice générale de la cohésion sociale,
V. Lasserre


Le ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics,
Pour le ministre et par délégation :
La cheffe de service, adjointe au directeur de la sécurité sociale,
M. Kermoal-Berthome

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