ANNEXES
ANNEXE 1
RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LE DOSSIER DE DEMANDE D'INSCRIPTION À L'ÉPREUVE DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES

Le dossier d'inscription, signé par le candidat, comprend les renseignements suivants :

- identité de l'intéressé ;
- parcours de formation ;
- titres et diplômes obtenus ;
- synthèse du parcours professionnel précisant pour chaque lieu d'exercice d'une fonction d'infirmier de bloc opératoire la spécialité du bloc opératoire ;
- motivation à poursuivre l'exercice au sein d'un bloc opératoire ;
- description du rôle du candidat lors d'une intervention chirurgicale durant laquelle il a réalisé une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration. Cette description doit comporter notamment des indications précises sur le contexte chirurgical, sur la gestion du risque infectieux et les techniques mises en œuvre.

Ce dossier comprend également les documents mentionnés aux 1° et 2° de l'article 3 du décret du 28 juin 2019 susvisé.

ANNEXE 2
ATTESTATION DE L'EMPLOYEUR POUR L'INSCRIPTION À L'ÉPREUVE DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES

Modèle 1

Une attestation d'un seul employeur permet de justifier de l'expérience du candidat :
Je soussigné(e)
Directeur/directrice de l'établissement
Employeur de Mme/M. , né(e) le , infirmière/infirmier,
Atteste qu'il ou elle satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire, à savoir :
1° Exercer une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 30 juin 2019 depuis une durée d'au moins un an en équivalent temps plein ;
2° Avoir apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période.
Fait le , à

Modèle 2

Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat : attestation de l'employeur à la date du 30 juin 2019.
Je soussigné(e)
Directeur/directrice de l'établissement
Employeur de Mme/M. , né(e) le , infirmière/infirmier,
Atteste qu'il ou elle :
1° Exerce une fonction d'infirmier de bloc opératoire à la date du 30 juin 2019 depuis une durée de ........ mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique avoir exercé cette même fonction auprès d'un précédent employeur ;
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période.
Le ou la candidat(e) doit également joindre à son dossier d'inscription à l'épreuve de vérification des connaissances l'attestation du précédent employeur susmentionné afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire.
Fait le , à

Modèle 3

Plusieurs attestations sont nécessaires pour justifier de l'expérience du candidat - attestation d'un précédent employeur :
Je soussigné(e)
Directeur/directrice de l'établissement
Ancien employeur de Mme/M. , né(e) le , infirmière/infirmier,
Atteste qu'il ou elle :
1° A exercé une fonction d'infirmier de bloc opératoire pendant une durée de ........ mois en équivalent temps plein dans mon établissement et indique exercer cette même fonction à la date du 30 juin 2019 auprès d'un autre employeur ;
2° A apporté de manière régulière une aide à l'exposition, à l'hémostase et à l'aspiration au cours d'interventions chirurgicales réalisées pendant cette période.
Le ou la candidat(e) doit également joindre à son dossier d'inscription à l'épreuve de vérification des connaissances l'attestation de l'employeur auprès duquel il exerce à la date du 30 juin 2019 afin de justifier qu'il satisfait aux conditions mentionnées aux 1° et 2° de l'article 2 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire.
Fait le, à

ANNEXE 3
CONTENU DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE PRESCRITE À UN INFIRMIER À L'ISSUE DE L'ÉPREUVE DE VÉRIFICATION DES CONNAISSANCES.

ANNEXE 4
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION COMPLÉMENTAIRE

Je soussigné(e)
Directeur/directrice de l'école d'infirmiers de bloc opératoire ,
Atteste que Mme/M. , né(e) le , infirmier/infirmière,
A suivi avec assiduité la formation complémentaire mentionnée à l'article 6 du décret n° 2019-678 du 28 juin 2019 relatif aux conditions de réalisation de certains actes professionnels en bloc opératoire par les infirmiers et portant report d'entrée en vigueur de dispositions transitoires sur les infirmiers de bloc opératoire.
Fait le, à
Signature