Annexe

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  ANNEXE
  MODÈLE DE DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

  
  

  
  Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

  
  [Date et lieu]
  [Coordonnées]

  
  DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

  
  Objet : déclaration sur l'honneur à joindre à la demande de remplacement du permis de conduire français
  Je soussigné [identité de l'auteur], né le [date de naissance] à [ville de naissance, code postal, pays], déclare sur l'honneur relever de l'une des situations administratives hors de France ci-dessous, avoir ma résidence antérieure en France et disposer des justificatifs prévus par la réglementation en vigueur (1) :
  ☐ Je poursuis actuellement des études :
  Je dispose d'un titre de séjour étudiant ou, à défaut, de ma carte d'étudiant et d'une attestation d'inscription dans un établissement universitaire.
  ☐ Je suis stagiaire ou en formation :
  Je suis en possession d'un contrat de stage, de formation, ou d'une attestation de mon entreprise ou de mon établissement d'accueil.
  ☐ J'effectue une mission à durée déterminée :
  J'ai un ordre de mission ou une attestation de mon employeur.
  ☐ Je suis titulaire d'un titre de séjour spécial (ou assimilé) délivré par le ministère des affaires étrangères local :
  Je peux présenter une copie couleur du titre de séjour spécial et tout document justifiant ce statut particulier.
  ☐ Je réside dans ce pays temporairement au titre d'un programme vacances-travail
  Je possède un visa vacances-travail en cours de validité.
  ☐ Je suis installé depuis moins de 185 jours (six mois) hors de France
  Je peux apporter la preuve de mon installation récente dans le pays (titre de séjour, visa ou copie des cachets d'entrée sur le passeport).
  ☐ Je suis installé depuis plus de 185 jours et moins d'un an et demi hors de l'EEE (2).
  Je peux apporter la preuve de mon départ de France depuis moins d'un an à compter du 186e jour de mon installation dans le pays (titre de séjour, visa ou copie des cachets d'entrée sur le passeport).
  Je fournis, en complément, les autres justificatifs demandés conformément à la réglementation en vigueur (3).
  Adresse courriel du déclarant :
  J'atteste avoir pris connaissance des sanctions pénales encourues en cas de fausse déclaration sur l'honneur (articles L. 224-18 du code de la route et 441-7 du code pénal tels qu'ils sont reproduits ci-dessous) :
  Article L. 224-18 du code de la route :
  « I. - Le fait pour toute personne, par une fausse déclaration, d'obtenir ou de tenter d'obtenir le permis de conduire est puni de deux ans d'emprisonnement et de 4 500 euros d'amende. (…) »
  Article L. 441-7 du code pénal :
  « (…) Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
  1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
  2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
  3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. (…) »
  Fait pour servir et valoir ce que de droit.
  Signature du déclarant

  
  (1) Arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire.

  
  (2) Union européenne + Islande, Norvège et Liechtenstein.

  
  (3) Arrêté du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire.

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