Décision du 17 juin 2015 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR : AFSU1519150S
ELI : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2015/6/17/AFSU1519150S/jo/texte
JORF n°0192 du 21 août 2015
Texte n° 34
Version initiale


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 6 mai 2015 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 17 juin 2015 ;
Vu les commissions de hiérarchisation des actes et prestations des sages-femmes en date du 2 avril 2015 et du 20 avril 2015,
Décide :


  • De modifier les livres Ier, II et III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005, comme suit :


  • Le livre Ier est ainsi modifié :
    I. - A l'article I-1, sont ajoutés le terme : « aux » avant le terme : « chirurgiens-dentistes » et le terme : « et aux sages-femmes » après le terme : « chirurgiens-dentistes » ; le terme : « et » avant le terme : « chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.
    II. - A l'article I-2, sont ajoutés le terme : « aux » avant le terme : « chirurgiens-dentistes » et le terme : « et aux sages-femmes » après le terme : « chirurgiens-dentistes » ; le terme : « et » avant le terme : « chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.
    III. - L'article I-3 « Codage » est modifié comme suit :
    1° Au premier tiret du paragraphe 2, après le terme : « chirurgiens-dentistes », est ajouté le terme : « et/ou des sages-femmes » ; le terme : « et/ou » avant le terme : « des chirurgiens-dentistes » est remplacé par une virgule ;
    2° Au cinquième paragraphe, après le terme : « le chirurgien-dentiste », est ajouté le terme : « ou la sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.
    IV. - L'article I-4 « Prise en charge » est modifié comme suit :
    1° Au premier paragraphe, après le terme : « chirurgien-dentiste », est ajouté le terme : « ou une sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « un chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule ;
    2° Au deuxième paragraphe, après le terme : « les chirurgiens-dentistes », est ajouté le terme : « et les sages-femmes » ; le terme : « et » avant le terme : « les chirurgiens-dentistes » est remplacé par une virgule ;
    3° Au quatrième paragraphe, après le terme : « le chirurgien-dentiste », est ajouté le terme : « ou la sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « le chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule ;
    4° Au sixième paragraphe, après le terme : « le chirurgien-dentiste », est ajouté le terme : « ou la sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « le chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.
    V. - L'article I-5 est modifié comme suit :
    Au deuxième paragraphe, à la phrase : « Il est réalisé et signé par le médecin […] au contrôle médical sur sa demande », après le terme : « le médecin », il est ajouté le terme : « ou la sage-femme ».
    VI. - L'article I-6 « Acte global » est modifié comme suit :
    1° Au troisième paragraphe, à la phrase : « Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que les actes […] par une activité distincte », après les termes : « chirurgiens-dentistes », sont ajoutés les termes : « ou sages-femmes ».
    Le terme : « ou » avant le terme : « chirurgiens-dentistes » est remplacé par une virgule ;
    2° Au quatrième paragraphe, à la phrase : « Lorsque les conditions de prise en charge […] à sa réalisation », après les termes : « chirurgiens-dentistes », sont ajoutés les termes : « ou sages-femmes » ; le terme : « ou » avant « chirurgiens-dentistes » est remplacé par une virgule ;
    3° Au cinquième paragraphe, après le terme : « des chirurgiens-dentistes », est ajouté le terme : « ou des sages-femmes » ; le terme : « ou » avant le terme : « des chirurgiens-dentistes » est remplacé par une virgule.
    VII. - A l'article I-11 « Association », est ajouté, après le terme : « chirurgien-dentiste », le terme : « ou sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.
    VIII. - A l'article I-13 « Convention d'écriture des libellés », est ajouté, au paragraphe C « Indication numérique », après le terme : « le chirurgien-dentiste », le terme : « ou la sage-femme » ; le terme : « ou » avant « le chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule.


  • Le livre II est ainsi modifié :
    I. - A la subdivision 09.01.02 « Echographie de l'utérus gravide », aux actes ZCQM007, ZCQM009, JQQM002 et JQQM007, est ajoutée la note d'indication suivante :
    « Indication : quand l'acte est réalisé par une sage-femme, la prescription d'un médecin est nécessaire. »
    II. - A la subdivision 09.03.03 « Actes obstétricaux pendant le travail et l'accouchement », est ajoutée, après la deuxième note de facturation « Facturation : le tarif de l'accouchement comprend tous les gestes nécessités par l'accouchement, notamment la surveillance avec monitorage comportant la surveillance cardiotocographique du travail avec tracés et, éventuellement, prélèvement pour mesure du pH fœtal quel qu'en soit le nombre, version interne du fœtus, extraction instrumentale, délivrance artificielle ou révision utérine isolée, suture d'épisiotomie, réparation sphinctérienne, traitement obstétrical des hémorragies de la délivrance », la note de facturation suivante :
    « Facturation : éventuellement, la surveillance isolée du travail (JQQP099) peut être facturée quand elle est effectuée par une sage-femme qui ne réalise pas l'extraction en raison de complication pour le fœtus ou pour la parturiente dans le déroulement de l'accouchement. »
    III. - A la subdivision 09.03.03.01 « Accouchement par voie naturelle » est inscrit l'acte suivant :


    CODE

    LIBELLÉ

    ACTIVITÉ

    PHASE

    REMBT.
    ss cdtions

    ACCORD
    préalable

    JQQP099

    Surveillance du travail par un praticien différent de celui qui réalise l'extraction

    1

    0

    RC

    [F, P, S]

    La prise en charge nécessite une surveillance avec monitorage d'au moins deux heures, comportant notamment la surveillance cardiotocographique du travail avec tracés et, éventuellement, prélèvement pour mesure du pH fœtal quel qu'en soit le nombre

    Facturation : ne peut être facturé que par une sage-femme qui ne réalise pas l'extraction en raison de complication pour le fœtus ou pour la parturiente dans le déroulement de l'accouchement

    Facturation : ne peut être facturé que s'il est suivi d'un acte du sous-paragraphe 09.03.03.01 (accouchement par voie naturelle) ou s'il est suivi d'une césarienne réalisée en cours de travail (JQGA003)

    (AFLB010, JNQD001, JQHB001, JQQP900)


    IV. - A la subdivision 19.03.01 « Urgence », les modificateurs P, S, M sont modifiés comme suit :
    1° Au modificateur U, à la note d'exclusion, est ajouté, après le terme : « médecin généraliste », le terme : « ou par la sage-femme » ; le terme : « ou » situé avant le terme : « par le médecin généraliste » est remplacé par une virgule ;
    2° Au modificateur P, sont ajoutés le terme : « les » avant le terme : « médecins généralistes » et le terme : « ou les sages-femmes » après le terme : « médecins généralistes ; le terme : « et » avant le terme : « médecins généralistes » est remplacé par une virgule ;
    3° Au modificateur S, est ajouté, après le terme : « les médecins généralistes », le terme : « ou les sages-femmes » ; le terme : « et » avant le terme : « les médecins généralistes » est remplacé par une virgule ;
    4° Au modificateur M, est ajouté, après le terme : « du pédiatre », le terme : « ou de la sage-femme » ; le terme : « ou » placé avant le terme : « du pédiatre » est remplacé par une virgule.
    V. - A la subdivision 19.03.04 « Autres modificateurs », au modificateur K :
    Au libellé du modificateur K, est ajouté le terme : « les sages-femmes » après le terme : « réalisés par » ; une virgule est ajoutée avant le terme : « les gynécologues-obstétriciens » ;
    A la note d'utilisation, après le terme : « concerne », est ajouté un premier tiret avec la mention : « les sages-femmes » ; en dessous est ajouté un deuxième tiret avec les termes de la note d'utilisation : « les chirurgiens et les gynécologues-obstétriciens conventionnés exerçant en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré au contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants de la convention nationale précitée ».


  • Le livre III est ainsi modifié :
    I. - A l'article III-1, à la phrase « Par dérogation à l'article Ier du livre Ier [...] et aux chirurgiens-dendistes », sont ajoutés, après le terme « troubles mentaux », le terme « les actes cliniques des sages-femmes » et après le terme « les actes communs aux médecins et aux auxiliaires médicaux », le terme «les actes communs aux sages-femmes et aux auxiliaires médicaux ».
    II. - L'article III-2 est modifié comme suit :
    1° Au paragraphe « Urgence » :
    a) Au point traitant du code P après le terme « médecins généralistes » est ajouté le terme « et les sages-femmes » ; l'article « les » est ajouté avant « médecins généralistes » ; le terme « et » avant « médecins généralistes » est remplacé par une virgule ;
    b) Au point traitant du code S après le terme « les médecins généralistes » est ajouté le terme « et les sages-femmes » ; le terme « et » avant « les médecins généralistes » est remplacé par une virgule ;
    c) Au paragraphe « Majoration pour soins d'urgence faits au cabinet du médecin généraliste ou du pédiatre », après le terme « du pédiatre » est ajouté le terme « ou de la sage-femme » ; le terme « ou » avant « du pédiatre » est remplacé par une virgule ;
    d) Au paragraphe « Majoration forfait modulable pour les actes d'accouchement et pour les actes ayant droit au modificateur J cité ci-dessus ; le code est K », est ajouté un troisième tiret « - Les actes d'accouchement réalisés par les sages-femmes ».
    III. - L'article III-3 est modifié comme suit :
    1° Au paragraphe B :
    a) Au premier paragraphe, « Pour l'association d'actes techniques […] à l'annexe 2 », est ajouté, après le terme : « le chirurgien-dentiste », le terme : « ou la sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « le chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule ;
    b) Au point 2 « Dérogations, h », est ajouté, après le terme : « un chirurgien-dentiste », le terme : « ou une sage-femme » ; le terme : « ou » avant « un chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule ;
    c) Au paragraphe « Cas particulier », est ajouté, après le terme : « un chirurgien-dentiste », le terme : « ou une sage-femme » ; le terme : « ou » avant le terme : « un chirurgien-dentiste » est remplacé par une virgule ;
    2° Au paragraphe C, à la phrase : « lorsqu'un gynécologue obstétricien […] à la consultation de suivi de la grossesse », sont ajoutés, après le terme : « un médecin généraliste », le terme : « ou une sage-femme » et, après le terme : « DIU », le terme : « ou DU » ; le terme : « Diplôme interuniversitaire » est remplacé par le terme : « Diplôme universitaire ».
    IV. - A l'article III-4-VI, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit, pour les sages-femmes :
    1° Au A), à la première partie : « Dispositions générales » :
    a) A l'article 2-1 « Lettres clés », la lettre clé KE : « Acte d'échographie, d'échotomographie ou de Doppler pratiqués par la sage-femme » est supprimée ;
    « La lettre clé SF » est modifiée par le terme : « SF - Acte pratiqué par la sage-femme » ;
    b) A l'article 11 « Actes multiples au cours de la même séance », au paragraphe A « Actes effectués dans la même séance qu'une consultation », au sous-paragraphe « exception », le deuxième tiret : « Le cumul des honoraires de l'acte de prélèvement cervicovaginal […] juillet 2010 » et le troisième tiret : « Le cumul des honoraires de la consultation de suivi de la grossesse […] à taux plein » sont supprimés ;
    2° La deuxième partie : « Nomenclature des actes médicaux n'utilisant pas les radiations ionisantes » est modifiée comme suit :
    a) Au titre XI « Actes portant sur l'appareil génital féminin » :
    Au chapitre 1er « En dehors de la gestation », article 2 « Suivi gynécologique réalisé par la sage-femme », les actes suivants :


    DÉSIGNATION DE L'ACTE

    COEFFICIENT

    LETTRE
    clé

    Prélèvement cervicovaginal
    Prélèvement cervicovaginal pour frottis cytologique

    4,1

    SF

    Pose d'un dispositif intra-utérin

    13,7

    SF

    Changement d'un dispositif intra-utérin
    L'ablation seule d'un dispositif intra-utérin par voie vaginale n'est pas facturable

    13,7

    SF

    Pose d'implant pharmacologique sous-cutané :
    Pose d'implant contraceptif sous-cutané

    6

    SF

    Ablation ou changement d'implant pharmacologique sous-cutané :
    Ablation d'implant contraceptif sous-cutané

    14,9

    SF


    sont supprimés.
    Au chapitre II « Actes liés à la gestation et à l'accouchement », section 2 « Actes réalisés par les sages-femmes » :
    Le paragraphe 4° « Accouchements et actes complémentaires » est supprimé.
    Le paragraphe 5° « Investigations » est supprimé.
    Le paragraphe 6° devient le paragraphe 4° suite à la suppression des paragraphes ci-dessus et son intitulé est modifié comme suit : « Forfait journalier de surveillance à domicile, pour la mère et l'(les) enfant(s), de J1 à J7 (J0 étant le jour de l'accouchement) » ;
    b) Au titre XV « Actes divers », chapitre V « Actes utilisant les agents physiques », l'article 1er « Actes de diagnostic » est supprimé.


  • A l'annexe 1 « Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs », le libellé des codes P, S et M est modifié comme suit :
    I. - Au code P, sont ajoutés le terme : « les » avant le terme : « médecins généralistes », et le terme : « ou les sages-femmes » après le terme : « médecins généralistes » ; le terme : « et » placé après le terme : « médecins généralistes » est remplacé par une virgule.
    II. - Au code S, est ajouté, après le terme : « les médecins généralistes », le terme : « ou les sages-femmes » ; le terme : « et » avant « les médecins généralistes » est remplacé par une virgule.
    III. - Au modificateur M, est ajouté, après le terme : « du pédiatre », le terme : « ou de la sage-femme » ; le terme : « ou » avant « du pédiatre » est remplacé par une virgule.


  • La présente décision prend effet à compter du 31 décembre 2015.


Fait le 17 juin 2015.


Le collège des directeurs :
Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,
N. Revel


Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,
M. Brault


Le directeur général de la Caisse nationale du régime social des indépendants,
S. Seiller

Extrait du Journal officiel électronique authentifié PDF - 244,9 Ko
Retourner en haut de la page