Annexe

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  A N N E X E S
  A N N E X E 1
  FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
  D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE MÉDECIN
  (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)

  
  Spécialité :

  
  Etat civil

  
  M. Mme Mlle
  Nom de famille :
  Nom d'épouse :
  Prénoms :
  Date de naissance : Ville :
  Nationalité :

  
  Coordonnées

  
  Adresse personnelle :
  Ville : Code postal :
  Téléphone : Portable :
  Mél :

  
  Diplôme de la profession considérée

  
  Intitulé du diplôme :
  Date d'obention :
  Délivré par :

  
  Diplômes de spécialisation

  
  

  INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

  
  

  
  Autres diplômes, titres et certificats

  
  

  INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

  
  

  
  Exercice professionnel : fonctions exercées

  
  

  NATURE	LIEU ET PAYS	PÉRIODE

  
  

  
  Projets professionnels éventuels :

  
  Date : Signature :

  
  Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
  ministérielle d'exercice (profession de médecin)

  
  Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle les pièces suivantes :
  a) Une copie du titre de formation délivré par une université québécoise reconnue par les autorités compétentes, accompagnée, le cas échéant, d'une attestation de l'ordre reconnaissant l'équivalence de la formation ;
  b) Une copie du permis d'exercice ;
  c) Une preuve de son inscription à l'ordre des médecins du Québec datant de moins de trois mois ;
  e) Les attestations qu'il exerce ou a exercé dans le champ d'activités médicales visés par l'autorisation demandée au cours des deux années qui précèdent sa demande ;
  f) Une attestation de l'ordre des médecins du Québec confirmant que le demandeur ne fait l'objet d'aucune sanction disciplinaire ou pénale pouvant interdire ou restreindre l'exercice de la profession au Québec datant de moins de trois mois ;
  g) Une déclaration sur l'honneur du demandeur certifiant qu'à sa connaissance aucune instance ne peut donner lieu à condamnation ou sanction susceptible d'avoir des conséquences sur son inscription à l'ordre.

  
  FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
  D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE
  (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)

  
  Spécialité :

  
  Etat civil

  
  M. Mme Mlle
  Nom de famille :
  Nom d'épouse :
  Prénoms :
  Date de naissance : Ville :
  Nationalité :

  
  Coordonnées

  
  Adresse personnelle :
  Ville : Code postal :
  Téléphone : Portable :
  Mél :

  
  Diplôme de la profession considérée

  
  Intitulé du diplôme :
  Date d'obention :
  Délivré par :

  
  Diplômes de spécialisation

  
  

  INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

  
  

  
  Autres diplômes, titres et certificats

  
  

  INTITULÉ	DATE	UNIVERSITÉ

  
  

  
  Exercice professionnel : fonctions exercées

  
  

  NATURE	LIEU ET PAYS	PÉRIODE

  
  

  
  Projets professionnels éventuels :

  
  Date : Signature :

  
  Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
  ministérielle d'exercice (profession de chirurgien-dentiste)

  
  Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle d'exercice les pièces suivantes :
  a) Une copie certifiée conforme du titre de formation donnant accès à la profession de dentiste au Québec ;
  b) Une copie d'une pièce d'identité ;
  c) Une photo d'identité ;
  d) Un extrait d'acte judiciaire ou un document équivalent ;
  e) Une copie certifiée conforme du permis de l'ordre des dentistes du Québec ;
  f) Un certificat par l'ordre des dentistes du Québec mentionnant les éventuelles sanctions disciplinaires ou pénales pouvant exister à l'encontre du demandeur ;
  g) Une attestation de l'ordre des dentistes du Québec certifiant que le demandeur a acquis une expérience pertinente de travail à titre de dentiste au cours des cinq années précédant la demande de reconnaissance des qualifications professionnelles.

  
  FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE
  D'EXERCICE POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
  (articles L. 4111-3-1 et D. 4111-22 à D. 4111-27)
  Etat civil

  
  M. Mme Mlle
  Nom de famille :
  Nom d'épouse :
  Prénoms :
  Date de naissance : Ville :
  Nationalité :

  
  Coordonnées

  
  Adresse personnelle :
  Ville : Code postal :
  Téléphone : Portable :
  Mél :

  
  Diplôme de la profession considérée

  
  Intitulé du diplôme :
  Date d'obention :
  Délivré par :

  
  Exercice professionnel : fonctions exercées

  
  

  NATURE	LIEU ET PAYS	PÉRIODE

  
  

  
  Projets professionnels éventuels :

  
  Date : Signature :

  
  Liste des pièces à envoyer pour la demande d'autorisation
  ministérielle d'exercice (profession de sage-femme)

  
  Pour la constitution de leur dossier, les candidats joignent au formulaire de demande d'autorisation ministérielle d'exercice les pièces suivantes :
  a) Copie de son titre de formation de baccalauréat en pratique sage-femme délivré par l'université du Québec à Trois-Rivières (UQTR) ou d'une reconnaissance d'aptitude à pratiquer à titre de sage-femme dans les « projets-pilotes », délivrée par le comité d'admission à la pratique des sages-femmes conformément à la loi sur la pratique des sages-femmes (chapitre P-16.1) ;
  b) Un document délivré par l'odre des sages-femmes du Québec attestant de son inscription au tableau de l'ordre ;
  c) Une attestation de l'ordre des sages-femmes du Québec confirmant que l'intéressé ne fait l'objet d'aucune mesure administrative, ni sanction disciplinaire ou pénale pouvant interdire ou restreindre le plein exercice de la profession de sage-femme au Québec ;
  d) Un document attestant de la nature et de la durée de l'expéricence pertinente de travail aux fins d'évaluer si le demandeur détient une expérience professionnelle pertinente et suffisante ;
  e) Copie des deux certifications à jour relatives à la réanimation néonatale avancée avec intubation et aux urgences obstétricales ;
  f) Une fiche de renseignements dûment complétée et signée par le candidat ;
  g) Copie d'une pièce d'identité ;
  h) Quatre photos d'identité identiques prédécoupées (bandes blanches enlevées) au format minimum 20 × 30 mm et maximum 30 × 40 mm.

  
  A N N E X E 2
  RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
  POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
  Fiche d'évaluation du stage d'adaptation

  
  Le demandeur :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Adresse :
  L'établissement :
  ― Nom :
  ― Adresse :
  Niveau de prise en charge de la maternité :
  ― Type IIb
  ― Type III
  Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Fonctions :
  Chef de service ou responsable de la structure :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Fonctions :
  Durée du stage :
  ― Date d'entrée :
  ― Fin de stage :
  ― Nombre de jours de présence effective :
  Le parcours du stage :
  Service(s) ou lieu(x) de stage :
  

  
  
  Date d'entrée :
  Date de fin :
  

  GRILLE D'ÉVALUATION (à remplir par le chef de service ou le responsable de la structure)	Compétence acquise	Compétence non acquise
  Conduire une consultation prénatale
  Organiser et animer une séance collective de préparation à la naissance et à la parentalité
  Assurer une consultation d'urgence pour douleurs abdominales au cours du 3e trimestre de la grossesse
  Diagnostiquer et suivre le travail, réaliser l'accouchement et surveiller ses suites
  Diagnostiquer et prendre en charge l'hémorragie de la délivrance (au-delà du post-partum immédiat)
  Pratiquer l'examen clinique de la mère et du nouveau-né
  Réaliser une réanimation néonatale du nouveau-né
  Suivre et mettre en œuvre une contraception
  Connaissance de la législation française
  Connaissance de la pharmacopée française

  
  

  
  Appréciation détaillée de la sage-femme
  ayant des fonctions d'encadrement dans la struture

  
  Appréciations générales :
  

  
  
  

  
  Points forts :
  

  
  
  

  
  Difficultés ou points à améliorer :
  

  
  
  

  
  Appréciation détaillée du chef de service
  ou du responsable de la structure

  
  Appréciations générales :
  

  
  
  

  
  Points forts :
  

  
  
  

  
  Difficultés ou points à améliorer :
  

  
  
  

  
  Signature et cachet du chef de service ou du responsable de la structure :
  Stage validé : OUI
  Stage validé : NON
  Le demandeur :

  
  Signature :

  
  RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
  POUR LA PROFESSION DE SAGE-FEMME
  Avis sur le stage d'adaptation
  (à remplir par le demandeur)

  
  Le demandeur :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Adresse :
  L'établissement :
  ― Nom :
  ― Adresse :
  Niveau de prise en charge de la maternité :
  ― Type IIb
  ― Type III
  Sage-femme ayant des fonctions d'encadrement dans la structure :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Fonctions :
  Chef de service ou responsable de la structure :
  ― Nom :
  ― Prénom :
  ― Fonctions :
  Durée du stage :
  ― Date d'entrée :
  ― Fin de stage :
  ― Nombre de jours de présence effective :
  Le parcours du stage :
  Service(s) ou lieu(x) de stage :
  

  
  
  Date d'entrée :
  Date de fin :

  
  Observations éventuelles sur le parcours du stage

  
  Principales activités réalisées :
  

  
  
  

  
  Observations :
  

  
  
  

  
  Difficultés ou points à améliorer :
  

  
  
  

  
  Le stagiaire :

  
  Signature :

  
  A N N E X E 3
  RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE D'ADAPTATION
  POUR LA PROFESSION DE CHIRURGIEN-DENTISTE

  
  

  NOM ET PRÉNOM du candidat	NOM ET PRÉNOM du maître de stage

  
  

  
  Lieu du stage :
  I. ― Appréciation générale du stage au regard de son objectif : se familiariser à l'organisation du travail en cabinet, incluant l'apprentissage des lois et règlements applicables
  A : très bon
  B : bon
  C : moyen
  D : insuffisant
  E : sans objet

  
  II. ― Appréciation en fonction du contenu du stage

  
  

  CONTENU DU STAGE	SATISFAISANT	INSATISFAISANT	COMMENTAIRES
  Déontologie
  Règles relatives à la responsabilité pénale, civile, administrative et disciplinaire
  Rôle des intervenants : ― assistant dentaire ; ― prothésiste dentaire
  Règles relatives à l'informatique et aux libertés
  Cadre réglementaire de la prescription
  Recommandations opposables et autres contrats de bonne pratique
  Réglementation concernant les accidents et maladies professionnels
  Droit fiscal applicable à la profession
  Droit du travail, convention collective des cabinets dentaires
  Protection sociale du chirurgien-dentiste (union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales ― URSSAF ―, caisse autonome de retraite des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes...)
  Protection sociale des salariés
  Droits du patient, et notamment : ― couverture maladie universelle (CMU) ; ― aide médicale d'Etat (AME) ; ― affection de longue durée (ALD)
  Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) Classification commune des actes médicaux (CCAM)
  Relations avec l'assurance maladie, et notamment la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les chirurgiens-dentistes et les caisses d'assurance maladie
  Assurances professionnelles
  Installation du cabinet, accessibilité des établissements recevant du public
  Lutte contre les infections, élimination des déchets
  Radioprotection
  Traçabilité
  Identification et différenciation des différents organismes professionnels (conseils de l'ordre, syndicats, organismes de développement professionnel continu, ministères de tutelle...)

  
  

  
  

  
  III. ― Autres observations

  
  

  
  
  

  
  
  

  
  
  

  
  

  
  Date et signature
  du stagiaire
  

  
  Date et signature
  du maître de stage
  

  
  

  
  (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)