Décision du 19 janvier 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

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JORF n°0099 du 28 avril 2009 page 7211
texte n° 19



Décision du 19 janvier 2009 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SASU0920077S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2009/1/19/SASU0920077S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu les avis de la Haute Autorité de santé en date des 14 septembre 2005, 30 novembre 2005, 14 décembre 2005, 1er février 2006 et 31 mars 2008 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date des 4 octobre 2006 et 17 avril 2008 ;
Vu les commissions de hiérarchisation des actes et des prestations médecins en date des 31 janvier 2008 et 18 juin 2008,
Décide :



De modifier les livres II et III de la liste des actes et prestations, adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :

Article 1


Le livre II est ainsi modifié :

A. ― INSCRIPTION DES ACTES SUIVANTS

1. Actes thérapeutiques sur le foie et les voies biliaires


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 REMBOURSEMENT
sous conditions
 ACCORD
préalable

HLNC003

[A, J, K, 7]
07.04.12 Destruction de tumeur hépatique
Destruction de tumeur hépatique avec courant
de radiofréquence, par cœlioscopie
Indication : tumeur maligne du foie ; en complé-
ment d'une hépatectomie ou isolément sur lésion
non résécable
Formation : chirurgien formé à la chirurgie hépato-
biliaire ; médecin ou chirurgien formé aux techni-
ques de destruction par méthodes physiques
Environnement : discussion des indications et de
la réalisation en équipe multidisciplinaire
Recueil prospectif de données : nécessaire
Anesthésie
(GELE001, ZZQA002, ZZQA003)
 1
 0
4
 0

HLNA007

[A, J, K, 7]

 Destruction de tumeur hépatique avec courant de
radiofréquence, par laparotomie
Indication : tumeur maligne du foie ; en complé-
ment d'une hépatectomie ou isolément sur lésion
non résécable
Formation : chirurgien formé à la chirurgie hépato-
biliaire ; médecin ou chirurgien formé aux techni-
ques de destruction par méthodes physiques
Environnement : discussion des indications et de
la réalisation en équipe multidisciplinaire
Recueil prospectif de données : nécessaire
Anesthésie
(GELE001, ZZQA002, ZZQA003)
 1
 0
4
 0


2. Actes thérapeutiques sur la paroi abdominale


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 REMBOURSEMENT
sous conditions
 ACCORD
préalable

LMMC015

[A, J, K, 7]

 12.04.03.04 Cure d'éventration postopératoire
de la paroi abdominale antérieure
Cure d'éventration postopératoire de la paroi
abdominale antérieure avec pose de prothèse,
par cœlioscopie
Indication : éventration de petite ou moyenne
taille, en particulier chez l'obèse et chez l'insuffi-
sant respiratoire
Anesthésie
(GELE001)
 1

0

4

0

3. Actes thérapeutiques sur le fémur


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 REMBOURSEMENT
sous conditions
 ACCORD
préalable

NBDA013

[A, J, K, 7]
14.02.02.06 Epiphysiodèse
et désépiphysiodèse du fémur et du tibia
Epiphysiodèse au genou, par plusieurs
abords directs
Indication :
― épiphysiodèse temporaire : déformation
axiale du genou, inégalité de longueur évo-
lutive des membres inférieurs de 2,5 cm et
plus ;
― épiphysiodèse définitive : inégalité de
longueur évolutive des membres inférieurs
de 2,5 cm et plus
Formation : nécessité d'une formation en
orthopédie pédiatrique en plus de la forma-
tion en chirurgie orthopédique
Environnement : bloc opératoire standard de
chirurgie orthopédique, réalisation de l'acte
après concertation médicochirurgicale ; néces-
sité d'un suivi régulier jusqu'à maturation os-
seuse
Anesthésie
(GELE001)
1
0
4
 0
NBGA015
[A, J, K, 7]
 Désépiphysiodèse au fémur ou au tibia
Indication : épiphysiodèse du genou avec dé-
formation axiale du genou et/ou inégalité de
longueur évolutive des membres inférieurs sans
possibilité de correction spontanée chez un en-
fant présentant au moins 2 ans de croissance
résiduelle
Formation : nécessité d'une formation en ortho-
pédie pédiatrique en plus de la formation en
chirurgie orthopédique
Environnement : bloc opératoire standard de
chirurgie orthopédique ; nécessité d'un suivi
régulier jusqu'à maturation osseuse
Anesthésie
(GELE001)
 1
 0
4
 0

4. Actes thérapeutiques sur les nerfs crâniens


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 REMBOURSEMENT
sous conditions
 ACCORD
préalable

ADLA001

[A]
01.05.01.05 Actes thérapeutiques
sur le nerf vague [X]
Implantation d'un stimulateur du nerf vague,
par abord direct
Indication : traitement de deuxième intention
de l'enfant ou de l'adulte atteint d'épilepsie
avérée, invalidante et pharmacorésistante,
pour laquelle l'indication d'un traitement chi-
rurgical intracrânien n'a pas été retenue
Formation : spécifique à cet acte en plus de
la formation initiale
Environnement : équipe multidisciplinaire
Recueil prospectif de données : nécessaire
Anesthésie
(GELE001)
1
0
4
 0
ADKA001
 Changement d'un générateur de stimulation
du nerf vague, par abord direct
Avec ou sans : changement d'électrode
Indication : traitement de deuxième intention
de l'enfant ou de l'adulte atteint d'épilepsie a-
vérée, invalidante et pharmacorésistante, pour
laquelle l'indication d'un traitement chirurgical
intracrânien n'a pas été retenue
Formation : spécifique à cet acte en plus de la
formation initiale
Environnement : équipe multidisciplinaire
Recueil prospectif de données : nécessaire
(ZZLP008)
 1
 0
ADGA001
 Ablation d'un générateur de stimulation du
nerf vague, par abord direct
Avec ou sans : ablation d'électrode
(ZZLP042)
 1
 0


B. ― MODIFICATION DES ACTES SUIVANTS

1. Suite à la création du forfait sécurité dermatologie



CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE

BAFA012
02.02.03 Exérèse de lésion du sourcil et de la paupière
Exérèse de lésion cutanée du sourcil
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
BAFA006
 Exérèse non transfixiante d'une lésion d'une paupière
Exérèse d'un xanthélasma
A l'exclusion de : exérèse de chalazion (BAFA013)
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
BAFA005
[A, 7]
 Exérèse non transfixiante de lésions multiples unilatérales de paupière
Exérèse de xanthélasmas multiples
A l'exclusion de : exérèse de chalazion (BAFA013)
Anesthésie
(GELE001, ZZHA001)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
4
 0
CAFA002
[J, K]
03.02.04 Exérèse de l'oreille externe
Exérèse partielle non transfixiante de l'auricule
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
CAFA005
[J, K]
 Exérèse partielle transfixiante de l'auricule
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0

GAFA007
06.02.01.02 Exérèse de lésion du nez
Exérèse non transfixiante de lésion de la peau du nez ou de la muqueuse
narinaire
A l'exclusion de :
― exérèse de lésion ou de malformation de la cavité nasale, par voie nasale
(GAFD001) ;
― polypectomie intranasale (GAFD002)
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0

HAFA008
07.02.01.02 Destruction et exérèse de lésion de lèvre
Exérèse non transfixiante de lésion de lèvre
A l'exclusion de :
― exérèse de lésion congénitale de lèvre (cf 16.03.15) ;
― résection de cicatrice de lèvre (HAFA028)
(ZZHA001, ZZLP025)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0

QZFA036
[F, P, S, U]
16.03.07.01 Exérèse de lésion superficielle de la peau
et du tissu cellulaire sous cutané
Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de
moins de 5 cm²
Indication : acte thérapeutique
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
(ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
1
0
QZFA031
[F, P, S, U]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision de 2 à 5 zones cutanées
de moins de 5 cm²
Indication : acte thérapeutique
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
(ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
QZFA003
[F, P, S, U]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision de 6 zones cutanées ou
plus de moins de 5 cm²
Indication : acte thérapeutique
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
(ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
QZFA004
[F, P, S, U]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de 5
cm² à 10 cm²
Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
(posttraumatique)
Facturation : les actes à visée esthétique ne peuvent pas être facturés
(ZZHA001, ZZLP025, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
QZFA011
[A, F, P, S, U, 7]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de
10 cm² à 50 cm²
Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
(posttraumatique)
Anesthésie
(GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0

4
 0
QZFA035
[A, F, J, K, P, S, U, 7]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de 50
cm² à 200 cm²
Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
(posttraumatique)
Anesthésie
(GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
4
 0
QZFA030
[A, F, J, K, P, S, U, 7]
 Exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de plus
de 200 cm²
Indication : chirurgie carcinologique, traumatique, iatrogène, tatouage accidentel
(posttraumatique)
Anesthésie
(GELE001, ZZHA001, ZZQL010)
(Forfait sécurité dermatologie)
 1
 0
4
 0


2. Modification de notes



CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE

JHMA001
[A, J, K]
08.03.03.01 Plastie du pénis
Plastie du prépuce du pénis (posthoplastie)
À l'exclusion de :
― section ou plastie du frein du prépuce du pénis (JHPA001)
― reconstruction du prépuce du pénis (JHMA003)
Anesthésie
(GELE001)
1
0

4

0

HGQD 002
07.01.09.01 Endoscopie du tube digestif
Exploration de la lumière de l'intestin grêle par vidéocapsule ingérée
Indication : saignement digestif inexpliqué, en deuxième intention
après endoscopie œso-gastro-duodénale et coloscopie totale néga-
tives ; diagnostic positif de la maladie de Crohn, devant des troubles
digestifs associés à un syndrome inflammatoire, pour la recherche de
lésion muqueuse de l'intestin grêle quand les examens morphologi-
ques de l'intestin grêle et endoscopiques digestifs avec biopsies sont
négatifs
Formation : spécifique à cet acte en plus de la formation initiale
Facturation : uniquement par un médecin qualifié en hépato-gastro-
entérologie pratiquant l'endoscopie diagnostique (niveau 1) selon
la définition de la Société française d'endoscopie digestive, formation
appropriée à la technique (courbe d'apprentissage)
(Forfait vidéocapsule)
1
0

YYYY020
[F]
19.01.11 Réanimation
Forfait de réanimation niveau B
Surveillance par 24 heures dans une unité de réanimation, telle que
définie dans les décrets n°s 2002-465 et 2002-466, pour un
malade nécessitant des manœuvres de réanimation complexes éven-
tuellement associées
Facturation : par patient, par équipe, par 24 heures
Facturation : pour facturer le forfait de réanimation niveau B, le patient
bénéficie au moins de l'un des actes de suppléance (chapitres 1 à 17
de la CCAM) suivants :
― injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à
débit supérieur à 8 microgrammes par kilogramme par minute [µg/kg/
min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néona-
tale, par 24 heures (EQLF003) ;
― perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supé-
rieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures
chez l'adulte (EQLF002) ;
― transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à
une demi-masse sanguine chez l'adulte ou à 40 millilitres par kilogram-
me [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures (FELF004) ;
― suppléance hémodynamique par dispositif de contrepulsion diastoli-
que intra-aortique, par 24 heures (EQMP001) ;
― suppléance hémodynamique et ventilatoire d'un patient en état de
mort encéphalique, en vue de prélèvement d'organe (EQMF003) ;
― administration intraveineuse simultanée de deux des produits san-
guins suivants : plasma frais congelé, plaquettes, facteur antihémophi-
lique,fibrinogène, antithrombine III pour suppléance de coagulopathie,
par 24 heures (FELF003) ;
― ventilation spontanée sur sonde d'intubation trachéale au cours du
sevrage d'une ventilation mécanique, par 24 heures (GLLD006) ;
― ventilation spontanée sur trachéotomie au cours du sevrage d'une
ventilation mécanique, par 24 heures (GLLD013) ;
― ventilation mécanique discontinue au masque facial ou par embout
buccal pour kinésithérapie, par 24 heures (GLLD002) ;
― ventilation mécanique continue au masque facial pour suppléance
ventilatoire, par 24 heures (GLLD012) ;
― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire posi-
tive [PEP]inférieure ou égale à 6 et FiO2 inférieure ou égale à 60 %,
par 24 heures (GLLD015) ;
― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positi-
ve [PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, par 24 heures
(GLLD008) ;
― ventilation mécanique intratrachéale avec pression expiratoire positive
[PEP] supérieure à 6 et/ou FiO2 supérieure à 60 %, avec technique de
décubitus ventral alterné par 24 heures (GLLD004) ;
― ventilation mécanique à poumons séparés, par 24 heures (GLLD007) ;
― ventilation par oscillations à haute fréquence, par 24 heures (GLLD009) ;
― épuration extracorporelle du dioxyde de carbone [CO2], par 24 heures
(GLJF010) ;
Facturation éventuellement en supplément :
― épuration extrarénale pour insuffisance rénale aiguë (JVJF003, JVJF002,
JVJF006, JVJF005, JVJF007, JVJB002) ;
― séance d'ultrafiltration plasmatique (FEJF009) ;
― séance non programmée de soustraction thérapeutique de plasma avec
perfusion de produit de substitution [échange plasmatique] pour affection
aiguë
(FEJF002) ;
― séance d'épuration semisélective de substance plasmatique par double
filtration [épuration en cascade] (FEJF001)
1
0


3. Introduction de codes extension documentaire


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE

LAQK003
[E, F, P, S, U, Y, Z]
11.01.03 Radiographie de la tête
Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 1 ou 2 incidences
Radiographie des sinus paranasaux
Radiographie du maxillaire défilé
Radiographie des os propres du nez
A l'exclusion de : radiographie
― unilatérale ou bilatérale de l'articulation temporomandibulaire
(LBQK005) ;
― de la bouche (cf 07.01.04.01)
(YYYY030, YYYY187)
Code extension documentaire, pour distinguer :
― réalisation de radiographie du crâne : coder A ;
― réalisation de radiographie de sinus : coder B ;
― recherche de corps étranger avant réalisation d'un examen remno-
graphique : coder C
1
0

LAQK005
[E, F, P, S, U, Y, Z]
 Radiographie du crâne et/ou du massif facial selon 3 incidences ou
plus
A l'exclusion de : radiographie
― unilatérale ou bilatérale de l'articulation temporomandibulaire
(LBQK005) ;
― de la bouche (cf 07.01.04.01)
(YYYY030, YYYY187)
Code extension documentaire, pour distinguer :
― réalisation de radiographie du crâne : coder A ;
― réalisation de radiographie de sinus : coder B ;
― recherche de corps étranger avant réalisation d'un examen remno-
graphique : coder C
 1
 0


4. ― Modification de conditions de prise en charge


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 REMBOURSEMENT
 ACCORD
préalable

QZNP007
 16.03.06.03 Destruction de lésion cutanée
avec laser [laserbrasion]
Destruction de lésion cutanée sur plus de 100 cm²,
avec laser CO2 impulsionnel
A l'exclusion de abrasion du visage entier, avec
laser CO2 impulsionnel (QANP001)
Indication : maladies rares à expression cutanée
Facturation : 4 fois maximum en douze mois
 1
 0
 AP


C. ― SUPPRESSION DES ACTES SUIVANTS


CODE
 TEXTE
 ACTIVITÉ
 PHASE

NBDA002
[A, J, K, 7]
14.02.02.06 Epiphysiodèse et désépiphysiodèse du fémur et du tibia
Epiphysiodèse temporaire du genou, par 2 abords
Anesthésie
(GELE001)
 1
4
 0
0
NBDA003
[A, J, K, 7]
 Epiphysiodèse temporaire du genou, par 3 abords ou plus
 1
4
 0
0
Anesthésie
(GELE001)
NBGA009
[A, J, K, 7]
 Désépiphysiodèse périphérique au fémur ou au tibia
1
4
0
0
Anesthésie
(GELE001)
NBGA008
[A, J, K, 7]
 Désépiphysiodèse centrale au fémur ou au tibia
Anesthésie
(GELE001)
 1
4
 0
0

YYYY036
 19.02.04 Dermatologie
Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
malignes de moins de 5 cm²
Supplément de charges en cabinet
1
0
YYYY043
 Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
malignes de 5 cm² à 10 cm²
Supplément de charges en cabinet
 1
 0
YYYY061
 Supplément pour exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs cutanées
malignes sur 10 cm² et plus
Supplément de charges en cabinet
 1
 0

Article 2

Le livre III est ainsi modifié :
A l'annexe 5, Autres forfaits :
1. Remplacer le terme : VDC par : Forfait vidéocapsule .
2. Ajouter le paragraphe suivant :
Forfait sécurité dermatologie : ce forfait s'applique à une liste d'actes d'exérèse de nævi cellulaires ou de tumeurs malignes cutanées lorsqu'ils sont réalisés sous anesthésie locale. Quand ces actes sont réalisés en établissement de santé, en dehors d'une hospitalisation, ce forfait ne peut être facturé que par le seul établissement de santé et il ne peut pas se cumuler avec une prestation d'hospitalisation telle que définie à l'article R. 162-32 du code de sécurité sociale.
Ce forfait ne peut être facturé, pour un même patient, plus d'une fois par 24 heures par une même structure de soins ou par un même praticien.
Ce forfait est indiqué en regard des actes auxquels il s'applique dans le livre II.

Article 3

A l'article 4-A de la décision UNCAM du 17 septembre 2008, supprimer le terme : VDC.

Article 4

Les tarifs des actes nouveaux sont les suivants :
Actes thérapeutiques sur le foie et les voies biliaires :


ACTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 TARIF
HLNC003
 1
 0
 304,15
HLNC003
 4
 0
 176,96
HLNA007
 1
 0
 291,21
HLNA007
 4
 0
 189,60

Actes thérapeutiques sur la paroi abdominale :

ACTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 TARIF
LMMC015
 1
 0
 260,45
LMMC015
 4
 0
 153,37

Actes thérapeutiques sur le fémur :

ACTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 TARIF
NBDA013
 1
 0
 164,11
NBDA013
 4
 0
 95,85
NBGA015
 1
 0
 306,20
NBGA015
 4
 0
 138,81

Actes thérapeutiques sur les nerfs crâniens :

ACTE
 ACTIVITÉ
 PHASE
 TARIF
ADLA001
 1
 0
 226,88
ADLA001
 4
 0
 128,93
ADKA001
 1
 0
 63,81
ADGA001
 1
 0
 56,72

Le tarif du forfait sécurité dermatologie est de 35 €. Le supplément de charges en cabinet de 10 € est supprimé.

Article 5


La présente décision prend effet à compter du trentième jour suivant la date de sa publication au Journal officiel de la République française.


Fait à Paris, le 19 janvier 2009.

Le collège des directeurs :


Le directeur général de l'Union nationale

des caisses d'assurance maladie,

F. Van Roekeghem

Le directeur de la Caisse centrale

de la mutualité sociale agricole,

F. Gin

Le directeur de la Caisse nationale

du régime social des indépendants,

D. Liger


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