Arrêté du 4 avril 2016 portant modification des modalités de prise en charge des prothèses de sein inscrites au chapitre 4, titre II, de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale

JORF n°0086 du 12 avril 2016
texte n° 23




Arrêté du 4 avril 2016 portant modification des modalités de prise en charge des prothèses de sein inscrites au chapitre 4, titre II, de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale

NOR: AFSS1609152A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2016/4/4/AFSS1609152A/jo/texte


Le ministre des finances et des comptes publics et la ministre des affaires sociales et de la santé,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de sécurité sociale, notamment ses articles L. 165-1 à L. 165-5 et R. 165-1 à R. 165-30 ;
Vu les avis de la commission d'évaluation des produits et prestations ;
Vu l'avis de projet de modification de la procédure d'inscription et des conditions de prise en charge des prothèses de sein inscrites au chapitre 4, titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale publié au Journal officiel du 19 mai 2015 (NOR : AFSS1511433V),
Arrêtent :


Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, chapitre 4 :


- le paragraphe A « Prothèses de sein » est remplacé par « Prothèses mammaires externes » ;
- dans le paragraphe A nouvellement dénommé, le paragraphe relatif aux spécifications techniques est supprimé ;
- la nomenclature et le tableau de nomenclature du paragraphe A nouvellement dénommé sont remplacés comme suit :


CODE

NOMENCLATURE

A. - Prothèses mammaires externes
Conditions générales d'attribution

Les prothèses mammaires externes permettent de reproduire ou restituer la masse volumique et/ou la forme d'un sein.
1. Indications
Les prothèses mammaires externes sont indiquées :
- après une mastectomie totale ou partielle ;
- en cas d'asymétrie congénitale ou acquise ;
- en cas d'hypoplasie majeure ou d'aplasie.
On distingue trois catégories de prothèse mammaire externe :
- les prothèses mammaires externes transitoires ;
- les prothèses mammaires en silicone, dont on différencie des modèles standards et techniques.
1.1. Prothèse mammaire externe transitoire
Une prothèse mammaire externe transitoire permet une compensation de la forme d'un sein manquant immédiatement après l'opération de mastectomie pendant la phase de cicatrisation ou pendant une radiothérapie si la peau est fragilisée.
1.2. Prothèse mammaire externe en silicone standard et technique
Une prothèse mammaire en silicone standard ou technique permet une compensation totale de la forme et de la masse volumique d'un sein manquant (masse volumique compensée partielle dans le cas de dispositifs allégés).
Le rôle d'une prothèse mammaire externe en silicone est double :
- sur le plan physique : restaurer l'équilibre statique et la symétrie du corps, ramener un équilibre pour la statique. La compensation du poids permet d'éviter d'éventuels problèmes de posture à la patiente (rachis, épaule tombante…) ;
- sur le plan psychologique, permettre à la patiente de retrouver son schéma et son image corporels et participer à la restauration de la confiance en soi.
Les prothèses techniques sont de différents types et indiquées pour des femmes présentant certain(s) symptôme(s) : présence ou risque d'œdème, de lymphœdème, douleurs cervicales ou dorsales, cicatrices hyperesthésiques, adhérences cicatricielles, cicatrices irrégulières, arthrose - métastases, bouffées de chaleur/hypersudation…
2. Spécifications techniques
2.1. Prothèse mammaire externe transitoire
Pour être prise en charge, une prothèse mammaire transitoire doit respecter les conditions suivantes :
- être constituée d'une enveloppe rembourrée (de ouatine, de fibres…) ;
- afin de garantir leur tolérance cutanée et leur non-toxicité, les matériaux en contact avec la peau, comme le rembourrage, sont conformes à la norme NF EN ISO10993-5 (relative à l'évaluation biologique des dispositifs médicaux - partie 5 : cytotoxicité in vitro) ;
- être lavable.
2.2. Prothèse mammaire externe en silicone
Les prothèses standards sont composées de silicone de mono-densité.
Les prothèses techniques sont de types variés. Elles présentent des spécificités techniques (densités diverses de silicones, type de surfaçage interne, qualité d'adhérence, etc.).
Les prothèses mammaires externes en silicone, standards ou techniques, peuvent être composées de silicone allégé.
Pour être prises en charge, les prothèses mammaires externes en silicone doivent respecter les conditions suivantes :
- les formes de ces prothèses sont variées : partielles ou totales, symétriques ou asymétriques ;
- la prothèse mammaire externe en silicone est composée d'un ou plusieurs types de gels de silicone recouverts par un film ou une membrane fine de protection ;
- le film ou la membrane fine de protection externe est réalisée dans un matériau fin et souple, extensible, robuste à l'étirement et à la pénétration, et qui permet une manipulation et une utilisation quotidienne de la prothèse sans dégradation ;
- afin de garantir leur tolérance cutanée et leur non-toxicité, la membrane ou le film et les gels de silicone sont conformes à la norme NF EN ISO10993-5 (relative à l'évaluation biologique des dispositifs médicaux - partie 5 : cytotoxicité in vitro) ;
- la densité du gel de silicone est comprise entre 0,5 et 1,05 gr/cm3 (seuils inclus) ;
- les propriétés de la prothèse, en particulier sa forme, sa souplesse et sa teinte ne doivent pas être altérées par la mise en contact avec l'eau de mer, de piscine et les produits utilisés pour l'hygiène corporelle ;
- la notice du produit mentionne les précautions à prendre pour le bon entretien de la prothèse ;
- la prothèse ne doit pas présenter de traces d'exsudation ;
- elle ne doit pas être sensible aux variations de température ;
- le gel de silicone ne doit pas apparaître à l'extérieur de la prothèse par fuite aux soudures des membranes ou par traversée de l'enveloppe dans des conditions normales d'emploi ;
- les propriétés de la prothèse doivent demeurer constantes pendant une durée au moins égale à 18 mois ;
- le matériau en contact avec la peau doit être bien toléré ;
- la prothèse doit être lavable à l'eau savonneuse et livrée dans un support permettant sa parfaite conservation lorsqu'elle n'est pas portée, notamment la nuit ;
- la prothèse se porte avec un soutien-gorge traditionnel (s'il est adapté), ou spécifique.
3. Prescription et délivrance des prothèses mammaires externes
3.1. Prescription
3.1.1. Qualité du prescripteur
Les prothèses mammaires externes peuvent être prescrites par le chirurgien réalisant la mastectomie, ou tout médecin en relation avec la personne concernant sa pathologie (y compris le médecin traitant).
3.1.2. Modalités des prescriptions
3.1.2.1. Contenu des prescriptions après mastectomie
Un modèle de prescription des prothèses mammaires externes figure en annexe du présent avis de projet. Il permet de renseigner, pour chaque sein opéré :
- la date de la prescription en cours ;
- l'identité, la date de naissance et le poids de la patiente ;
- le sein opéré (gauche ou droit) ;
- l'indication de la prescription de prothèse mammaire externe ;
- l'historique de la prescription de PME
- la date de la mastectomie ;
- le caractère partiel ou totale de la ou des mastectomie(s) ;
- les symptômes que peut (ou non) présenter la femme mastectomisée :
- la peau est-elle fragilisée par une radiothérapie ?
- la cicatrice est elle hyperesthésique ?
- la patiente présente-t-elle des adhérences cicatricielles ?
- la qualité de la cicatrice est-elle irrégulière ?
- y-a-t-il présence ou risque d'œdème ou de lymphœdème ?
- la patiente présente-elle des douleurs cervicales ou dorsales ?
- la patiente est-elle sujette à des bouffées de chaleur ? à une hypersudation ?
L'ordonnance aboutit à la prescription d'une prothèse mammaire externe, dans son acception générale.
3.1.2.2. Délais de prescription
3.1.2.2.1. Prothèse mammaire externe transitoire
Une prothèse mammaire transitoire peut être prescrite dès que la mastectomie a eu lieu.
Cette prise en charge peut également intervenir ultérieurement durant un traitement par radiothérapie.
3.1.2.2.2. Prothèse mammaire externe en silicone
Une prothèse mammaire externe en silicone peut être prise en charge en fin de période de cicatrisation, après un délai minimum de 2 mois après l'opération.
Des évolutions importantes de la pathologie (sensibilité de la peau due aux effets de la radiothérapie, état des cicatrices, prise ou perte de poids associées aux traitements hormonaux…) peuvent intervenir lors de la première année suivant une mastectomie. Si la première prise en charge intervient dans les 14 mois qui suivent la mastectomie, le renouvellement d'une prise en charge de prothèse mammaire externe en silicone peut intervenir à compter de la fin du 12e mois de prise en charge. Les renouvellements ultérieurs de prise en charge des prothèses de ces patientes se font dans un délai minimum de 18 mois, sur présentation d'une nouvelle ordonnance.
Au-delà d'un délai de 14 mois après la mastectomie, les renouvellements de prises en charge des prothèses mammaires externes en silicone se font dans un délai minimum de 18 mois, sur présentation d'une nouvelle ordonnance.
Tout renouvellement anticipé devra être conforme aux dispositions de l'article R 165-24 du code de la sécurité sociale. À compter du premier renouvellement, la prise en charge de tout renouvellement anticipé est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur. La réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
3.2. Modalités de délivrance
Le rôle du distributeur est d'adapter la délivrance de la prothèse mammaire externe en fonction des renseignements de l'ordonnance du médecin.
Il a également pour rôle de suivre la bonne adéquation du dispositif médical dans le temps compte tenu des évolutions physiques, de mode de vie et du ressenti de son utilisatrice.
La prise en charge d'une prothèse mammaire externe n'intervient que dans le cadre d'une vente réalisée après un essayage sur site en présence physique d'un professionnel formé et de la patiente, que ce soit pour une première délivrance ou pour tout renouvellement.
Compte tenu du rôle et des conditions de délivrance assignés au distributeur, il ne peut y avoir de prise en charge de prothèses mammaires achetées sur des sites commerciaux de vente de biens ou de services sur internet.
Les non-professionnels de santé délivrant des prothèses mammaires sont tenus au secret professionnel et au respect de la confidentialité.
La conservation et la destruction des ordonnances sont assurées de manière sécurisée.
En fonction des informations de la prescription de prothèse mammaire externe, le distributeur propose, dans les conditions suivantes de délivrance associées aux prothèses et de prise en charge par l'assurance médicale obligatoire, un choix de prothèses parmi les catégories de prothèses mammaires externes ci-dessous :
- conditions de délivrance associées aux catégories de prothèses :
- prothèse transitoire :
- si l'antériorité de l'opération est inférieure à 2 mois ; et/ou
- si la cicatrisation est en cours ; et/ou
- si la peau est fragilisée lors d'une radiothérapie ;
- prothèse en silicone standard :
- en fin de période de cicatrisation (après un délai minimum de 2 mois après la mastectomie) ; et
- si les réponses sont négatives pour l'ensemble des items « symptôme » du modèle de prescription (en dehors du point relatif à la fragilisation de la peau en cas de radiothérapie permettant la prescription d'une prothèse transitoire) ; ou
- si l'ordonnance de prescription n'est pas conforme au modèle de prescription ;
- prothèse en silicone technique (non adhérente ou adhérente) :
- si l'on compte au moins une réponse positive pour les items « symptôme » du modèle de prescription (en dehors du point relatif à la fragilisation de la peau en cas de radiothérapie conduisant à la délivrance d'une prothèse transitoire), …
- … et concernant la prothèse en silicone technique de type non adhérente :
- en fin de période de cicatrisation (après un délai minimum de 2 mois après la mastectomie) ;
- … et pour la prothèse en silicone technique de type adhérente :
- si l'antériorité de l'opération est supérieure à 14 mois, et
- si la phase de cicatrisation est terminée ; et
- si la cicatrice n'est pas hyperesthésique.
- conditions de prise en charge par l'assurance médicale obligatoire :
Dans l'hypothèse où la situation de la patiente décrite dans l'ordonnance conduit à la délivrance par le distributeur d'une prothèse standard (cf. réponses négatives pour l'ensemble des items « symptôme » du modèle de prescription - en dehors d'une peau fragilisée par la radiothérapie), la patiente a la possibilité d'y substituer l'acquisition d'une prothèse technique, adhérente ou non adhérente, sous réserve qu'elle satisfasse aux conditions de délivrance de ces dernières. Dans ce cas, la base de la prise en charge demeure le tarif de la prothèse standard, pour un prix limite de vente associé égal à celui des prothèses mammaire en silicone techniques et ce sur la base des codes 2486917, 2479403 et 2434317 de la nomenclature.
Il est recommandé que le distributeur dispose d'une compétence d'orthopédiste - orthésiste et d'une connaissance des dimensions d'ordre médical, psychologique, et social concernant les utilisatrices de prothèses mammaires externes.
Dans l'hypothèse où il ne disposerait pas de cette compétence, tout personnel délivrant des prothèses mammaires pour un distributeur doit pouvoir justifier de l'attestation d'une formation reconnue et validée en matière de délivrance de prothèses mammaires externes au plus tard à compter du 1er mai 2019. Cette formation est définie ci-dessous au point 3.3. Elle est également ouverte, dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) aux professionnels de santé titulaires d'une compétence d'orthopédiste-orthésiste souhaitant mettre à jour leurs connaissances en matière de délivrance de prothèses mammaires externes. Le distributeur doit disposer d'un choix large de prothèses mammaires externes pris en charge par la liste des produits et prestations remboursables (transitoire et silicones standards, silicones techniques de modèles variés, dont prothèses adhérentes…), et d'un éventail de formes et de tailles de ces dernières.
Les locaux des distributeurs sont équipés de manière à garantir l'intimité de la patiente lors de l'accueil et des essayages (isolation visuelle et phonique : salon ou cabine d'essayage individuelle, miroir, etc.). L'essayage est obligatoire avant la délivrance du produit. Le distributeur doit informer que l'essayage n'engage pas à l'achat.
Le distributeur doit fournir à la patiente un support écrit comportant les conseils d'utilisation de la prothèse externe délivrée.
La première visite de la patiente au distributeur, destiné à la délivrance d'une prothèse transitoire, intervient au plus près de la mastectomie.
Une nouvelle visite a lieu environ deux mois après l'opération, en fonction du degré de cicatrisation de la patiente, en vue de la mise en place d'une prothèse mammaire externe en silicone.
Un an après l'opération, un rendez-vous permet de vérifier la pertinence du choix de la prothèse, en fonction d'une éventuelle évolution de la situation de la patiente.
Les pas des rendez-vous suivants sont déterminés par les durées de renouvellement associées aux différentes prothèses.
3.3. Formation des personnes délivrant les prothèses mammaires externes ne disposant pas d'une compétence d'orthopédiste - orthésiste
La formation à l'attention des personnes délivrant les prothèses mammaires externes ne disposant pas d'une compétence d'orthopédiste - orthésiste est conforme au cahier des charges défini dans l'annexe des conventions passées avec le comité économique des produits de santé. Elle est assurée par le groupe de fabricants et les représentants des distributeurs, signataires des conventions et délivrée selon deux formats différenciés en fonction des qualités des professionnels à former :
- 35 heures pour les non-professionnels de santé ;
- 20 heures pour les professionnels de santé, dispensés de certains modules.
La prise en charge est assurée pour les prothèses mammaires externes suivantes :

Prothèse mammaire externe transitoire

La prise en charge de la prothèse mammaire transitoire est assurée dans l'attente de l'utilisation d'une prothèse en silicone (utilisée sur une peau cicatrisée).
La prise en charge de la prothèse en silicone doit pouvoir être réalisée dans la même année.

2433565

PME Transitoire, Prothèse mammaire externe transitoire
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021

Prothèse mammaire externe en silicone
Société AMOENA France S.A.S.

2464376

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, modèle standard, AMOENA
Modèles standards de prothèse mammaire externe en silicone, de la marque AMOENA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone standards de la marque AMOENA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
Le renouvellement de la prise en charge n'intervient qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- ESSENTIAL [modèles 1S (réf. 630), 2S (réf. 440), 2E (réf. 474) et 3S (réf. 363) ] : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- ESSENTIAL LIGHT [modèles 2S (réf. 442) : 2S Tawny (réf. 442T), 3S (réf. 367), 3E (réf. 556), et 3E Tawny (réf. 556T) ] : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire (modèles 2S, 3S et 3E) ou foncée (modèle 2S Tawny et 3E Tawny).
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2461679

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, non adhérente, AMOENA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone non adhérente, de la marque AMOENA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente de la marque AMOENA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
La prise en charge ne peut être renouvelée qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- NATURA [modèles 1S (réf. 396), 2S (réf. 398), 2A (réf. 393), 2U (réf. 394), 3S (réf. 395) et 3E (réf. 397) ] : PME silicone technique, totale, symétrique (modèles 1S, 2S, 2U, 3S) ou asymétrique (modèles 2A et 3E), composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse (modèles 1S et 3E) ou silicone et gel fluide (2S, 2A, 2U, 3S), coloris chair claire ;
- NATURA COSMETIC [modèles 2S (réf. 320), 2SN (réf. 323), 3S (réf. 321) et 3E (réf. 322) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone et gel fluide, coloris chair claire ;
- NATURA LIGHT [modèles 1S (réf. 664), 2S (réf. 390), 2S Tawny (réf. 390T), 2A (réf. 392), 2U (réf. 399) et 3S (réf. 391) ] : PME silicone technique, totale, symétrique (modèles 1S, 2S, 2S Tawny, 2U, 3S) ou asymétrique (modèle 2A), composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse (modèle 1S) ou silicone et gel fluide (modèles 2S, 2S Tawny, 2A, 2U, 3S), coloris chair claire [modèles 1S, 2S, 2A, 2U, 3S) ou foncée (modèle 2S Tawny) ;
- NATURA X-TRA LIGHT [modèle 2SN (réf. 400) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ENERGY [modèles 1S (réf. 349) et 2U (réf. 347) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ENERGY COSMETIC [modèles 2S (réf. 310) et 3S (réf. 311) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ENERGY LIGHT [modèles 2S (réf. 342) et 2U (réf. 341) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ADAPT LIGHT [modèles 2SN (réf. 375) et 3A (réf. 376) ] : PME silicone technique, totale, symétrique (modèles 2SN) ou asymétrique (modèle 3A), composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- PURFIT (réf. 333) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition mixte rembourre et silicone, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne microfibre, volume de bonnet réglable, coloris chair claire ;
- BALANCE DELTA [modèles A (réf. 282A), B (réf. 282B) et B Tawny (réf. 282BT) ] : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire (modèles A et B) ou foncée (modèle BT) ;
- BALANCE OVAL [modèles A (réf. 283A) et B (réf. 283B) ] : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- BALANCE VARIA (réf. 285) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2483445

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, adhérente, AMOENA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente, de la marque AMOENA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone adhérentes de la marque AMOENA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
La prise en charge ne peut être renouvelée qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois dans les conditions définies dans les conditions générales.
Le tarif comprend les éventuels éléments adhésifs nécessaires pour permettre une adhérence de la prothèse pendant cette durée de 18 mois.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- CONTACT [modèles 1S (réf. 384), 2S (réf. 381), 2A (réf. 383), 3S (réf. 382), 3S Tawny (réf. 382T) et 3E (réf. 386) ] : PME silicone technique, totale, symétrique (modèles 1S, 2S, 3S et 3S Tawny) ou asymétrique (modèles 2A et 3E), composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire (modèles 1S, 2S, 2A, 3S et 3E) ou foncée (modèle 3S Tawny) ;
- CONTACT LIGHT [modèles 2S (réf. 380) et 3S (réf. 385) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ESSENTIAL + CONTACT MULTI [modèles 2S+CM (réf. 440+ réf. 037) et 3S+CM (réf. 363+ réf. 038) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ESSENTIAL LIGHT + CONTACT MULTI [modèles 2S+CM (réf. 442+ réf. 037), 2S Tawny+CM (réf. 442T+ réf. 037), 3S+CM (réf. 367+ réf. 038) ] et 3E+CM (réf. 556+ réf. 041) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire (modèles 2S, 3S et 3E) ou foncée (modèle 2S Tawny) ;
- NATURA + CONTACT MULTI [modèles 2S+CM (réf. 398+ réf. 037), 3S+CM (réf. 395+ réf. 038) et 3E+CM (réf. 397+ réf. 041) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- NATURA COSMETIC + CONTACT MULTI [modèles 2S+CM (réf. 320+ réf. 037), 2SN +CM (réf. 323+ réf. 040) et 3S+CM (réf. 321+ réf. 038)] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- NATURA LIGHT + CONTACT MULTI [modèles 2S+CM (réf. 390+ réf. 037), 2S Tawny+CM (réf. 390T+ réf. 037) et 3S+CM (réf. 391+ réf. 038) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire [modèles 2S, 3S) ou foncée (modèle 2S Tawny) ;
- NATURA X-TRA LIGHT + CONTACT MULTI [modèle 2SN +CM (réf. 400+ réf. 040) ] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- ADAPT LIGHT + CONTACT MULTI [modèle 2SN +CM (réf. 375+ réf. 040)] : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / support, surface interne silicone structuré, coloris chair claire ;
- BALANCE CONTACT DELTA (réf. 284B) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- BALANCE CONTACT OVAL (réf. 287B) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- BALANCE CONTACT VARIA (réf. 286) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2486917

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod tech pr stand attendu, AMOENA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente ou non adhérente pour modèle standard attendu, de la marque AMOENA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente et des prothèses mammaires externes adhérentes de la marque AMOENA.
Leur prise en charge et leur renouvellement relèvent des modalités précisées dans les conditions générales et les codes respectifs (2461679 et 2483445) de la présente nomenclature des prothèses mammaires externes de chacun de ces types de dispositifs médicaux, et de la possibilité de substituer l'acquisition d'une prothèse technique non adhérente ou adhérente à une prothèse standard attendue selon la prescription.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles techniques de prothèse mammaire externe silicone listés aux codes 2461679 et 2483445.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

Société ANITA France

2405244

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, modèle standard, ANITA
Modèles standards de prothèse mammaire externe en silicone, de la marque ANITA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone standards de la marque ANITA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
Le renouvellement de la prise en charge n'intervient qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- SUPERSOFT (réf. 1020X2) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- (réf. 1022X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SEQUINATURE (réf. 1028X2) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- TRIVARIA (réf. 1043X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SEQUITEX (réf. 1046X) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- TRIWING (réf. 1053X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- BASIC (réf. 1053X2) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- ACTIVE (réf. 1054X et ACTIV ASYMMETRIC (réf. 1084L et 1084R), PME silicone standard, totale, symétrique (réf. 1054X) ou asymétrique (réf. 1084L et 1084R), composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- ACTIVE BASIC (réf. 1054X2) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- TRINATURE (réf. 1058X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- (réf. 1062L et 1062R) : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- DOUBLE GEL (réf. 1064X2) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- (réf. 1076L et 1076R) : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- VALANCE ASYMMETRIC (réf. 1083L et 1083R) : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- (réf. 1090X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- FASHION (réf. 1151X2) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2492415

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, non adhérente, ANITA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone non adhérente, de la marque ANITA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente de la marque ANITA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
Le renouvellement de la prise en charge n'intervient qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- AUTHENTIC (réf. 1020X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone et gel fluide, coloris chair claire ;
- (réf. 1040X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone et gel fluide, coloris chair claire ;
- SEQUITEX TRAPEZ (réf. 1045X) : PME silicone technique, partielle, symétrique, composition mixte rembourre et silicone, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne microfibre, volume de bonnet réglable, coloris chair claire ;
- SOFTBACK (réf.1050X) : PME silicone technique, totale, symétrique (réf.1050X), composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée (réf.1050X), non adhérente, surface interne silicone et gel fluide, coloris chair claire ;
- TRINATURE SOFTLITE (réf. 1051X), TRINATURE SOFTLITE CUP C (réf. 1051XC) et TRINATURE ASYMETRIC SOFTLITE (réf. 1081L et 1081R) : PME silicone technique, totale, symétrique (réf. 1051X et 1051XC) ou asymétrique (réf. 1081L et 1081R), composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- VALANCE (réf. 1052X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ou foncée ;
- SOFTTOUCH (réf. 1052X2) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- TRITEX (réf. 1055X) et TRITEX ASYMMETRIC (réf. 1085L et 1085R) : PME silicone technique, totale, symétrique (réf. 1055X) et asymétrique (réf. 1085L et 1085R), composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- DOUBLE GEL (réf. 1064X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- TWINFLEX ASYMMETRIC (réf. 1073X) : PME silicone technique, totale, symétrique ou asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SOFTBACK ASYMMETRIC (réf.1080L et 1080R) : PME silicone technique, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- TRICUP (réf. 1089X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition mixte rembourre et silicone, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne microfibre, volume de bonnet réglable, coloris chair claire ;
- AMICA SUPERSOFT (réf. 1151X) et AMICA SUPERSOFT CUPSIZE+ (réf. 1151XC) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- FASHION (réf.1152X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- FASHION (réf. 1056X2) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- EQUISOFT (réf.1154X), PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- TRITEXSOFT (réf.1155X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne microfibre, coloris chair claire ;
- EQUITEX (réf. 1057X) et EQUITEX VOLUME (réf. 1157X) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne microfibre, volume de bonnet réglable, coloris chair claire.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2401714

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, adhérente, ANITA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente, de la marque ANITA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone adhérentes de la marque ANITA.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
La prise en charge ne peut être renouvelée qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois dans les conditions définies dans les conditions générales.
Le tarif comprend les éventuels éléments adhésifs nécessaires pour permettre une adhérence de la prothèse pendant cette durée de 18 mois.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- SEQUITEX VARIO (réf. 1046XV + réf. 1034X) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente / coussinets, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- VALANCE VARIO (réf. 1052XV + réf 1032X) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / coussinets, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- VALANCE VARIO ASYMMETRIC (réf. 1083LV ou 1083RV + réf. 1035X) : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente / coussinets, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2479403

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod tech pr stand attendu, ANITA
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente ou non adhérente pour modèle standard attendu, de la marque ANITA.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente et des prothèses mammaires externes adhérentes de la marque ANITA.
Leur prise en charge et leur renouvellement relèvent des modalités précisées dans les conditions générales et les codes respectifs (2492415 et 2401714) de la présente nomenclature des prothèses mammaires externes de chacun de ces types de dispositifs médicaux, et de la possibilité de substituer l'acquisition d'une prothèse technique non adhérente ou adhérente à une prothèse standard attendue selon la prescription.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles techniques de prothèse mammaire externe silicone listés aux codes 2492415 et 2401714.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

Société THUASNE

2404492

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, modèle standard, THUASNE
Modèles standards de prothèse mammaire externe en silicone, de la marque THUASNE.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone standards de la marque THUASNE.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
Le renouvellement de la prise en charge n'intervient qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- SERENA TRIANGULAIRE (réf. 9201) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SERENA OVALE (réf. 9301 et 9311) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SERENA CŒUR (réf. 9341) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SERENA RONDE (réf. 9431) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SERENA ASYMÉTRIQUE [droite (réf. 9371) ou gauche (réf. 9381) ] : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SERENA LITE (réf. 9202) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SILIMA CLASSIC SYMÉTRIQUE (réf. T66370) : PME silicone standard, totale, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA CLASSIC ASYMÉTRIQUE (réf. T66360) : PME silicone standard, totale, asymétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SHELL (réf. T66380) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SHELL OVALE (réf. T66110) : PME silicone standard, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2490764

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, non adhérente, THUASNE
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone non adhérente, de la marque THUASNE.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente de la marque THUASNE.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
Le renouvellement de la prise en charge n'intervient qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois, hormis lors de la première prescription après l'opération (12 mois) dans les conditions définies dans les conditions générales.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- SILIMA CLASSIC SOFT (réf. T66371) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée non allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SILIMA CONFORM (réf. T66390) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA LIGHT SYMÉTRIQUE (réf. T66375) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA LIGHT ASYMÉTRIQUE (réf. T66365) : PME silicone technique, totale, asymétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SOFT & LIGHT SYMÉTRIQUE (réf. T66378) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse et gel fluide, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SOFT & LIGHT ASYMÉTRIQUE (réf. T66368) : PME silicone technique, totale, asymétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse et gel fluide, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SOFT & LIGHT CŒUR (réf. T66328) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse et gel fluide, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SOFT & LIGHT SUPERSOFT (réf. T66379) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse et gel fluide, coloris chair claire ;
- SILIMA ULTRA LIGHT (réf. T66374) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone perlé, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA ELITE (réf. T66398) : PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, non adhérente, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2440051

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod techniq, adhérente, THUASNE
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente, de la marque THUASNE.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses mammaires externes en silicone adhérentes de la marque THUASNE.
Leur prise en charge relève des modalités précisées dans les conditions générales de nomenclature pour ce type de prothèse mammaire externe.
La prise en charge ne peut être renouvelée qu'après une durée d'utilisation minimale de 18 mois dans les conditions définies dans les conditions générales.
Le tarif comprend les éventuels éléments adhésifs nécessaires pour permettre une adhérence de la prothèse pendant cette durée de 18 mois. La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles suivants :
- SILIMA X-TRA (réf. T66107), PME silicone technique, partielle, symétrique, composition silicone monocomposant, masse volumique compensée non allégée, adhérente / coussinet, surface interne silicone lisse, coloris chair claire ;
- SILIMA DIRECT (réf. : T66377), PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / coussinet, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande ;
- SILIMA SHELL DIRECT ONE (réf. T66387), PME silicone technique, totale, symétrique, composition silicone multicomposant, masse volumique compensée allégée, adhérente / coussinet, surface interne silicone lisse, coloris chair claire / brune claire ou brune foncée sur demande.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

2434317

PME Sil, Prothèse mammaire externe silicone, mod tech pr stand attendu, THUASNE
Modèles techniques de prothèse mammaire externe en silicone adhérente ou non adhérente pour modèle standard attendu, de la marque THUASNE.
Cette catégorie regroupe différents modèles de prothèses intégrant des spécificités techniques destinées à l'adaptation de certains symptômes présentés par la patiente et des prothèses mammaires externes adhérentes de la marque THUASNE.
Leur prise en charge et leur renouvellement relèvent des modalités précisées dans les conditions générales et les codes respectifs (2490764 et 2440051) de la présente nomenclature des prothèses mammaires externes de chacun de ces types de dispositifs médicaux, et de la possibilité de substituer l'acquisition d'une prothèse technique non adhérente ou adhérente à une prothèse standard attendue selon la prescription.
La prise en charge est effectuée sur présentation de la facture, pour les modèles techniques de prothèse mammaire externe silicone listés aux codes 2490764 et 2440051.
Date de fin de prise en charge : 30 avril 2021.

Article 2


Au titre II de la liste des produits et prestations remboursables, chapitre IV, les codes 2445350 (Prothèse de sein, en matériau solide ou de forte viscosité), 2447219 (Prothèse de sein, support double face), 2441375 (Prothèse de sein, liquide), et 2471206 (AMOENA CONTACT, prothèse de sein externe solidaire du corps, AMOENA FRANCE) sont supprimés.

Article 3


Le présent arrêté prend effet à compter du 1er mai 2016.

Article 4


Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe


    ANNEXE
    Modèle de prescription d'une prothèse mammaire externe


    Date de la prescription : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
    Nom et prénom de la patiente :
    Date de naissance : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
    Poids : |__|__|__| kg
    Sein concerné par la prescription (cf. une prescription par prothèse mammaire) :
    sein gauche
    sein droit
    Indication
    après une mastectomie totale ou partielle ;
    asymétrie congénitale ou acquise ;
    hypoplasie majeure ou aplasie.
    Historique de prescription de prothèse mammaire externe
    1ère prescription de prothèse mammaire externe
    renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse transitoire)
    renouvellement de prescription de prothèse mammaire externe (après prothèse en silicone)
    En cas de mastectomie :


    Date de la mastectomie : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
    Type de mastectomie
    Mastectomie partielle
    Mastectomie totale

    Symptômes présentés par la personne (cochez la case si la personne est concernée)
    la peau est fragilisée par une radiothérapie,
    la cicatrice est hyperesthésique
    la qualité de la cicatrice est irrégulière
    la patiente présente des adhérences cicatricielles
    il y a présence ou risque d'œdème ou de lymphœdème
    la patiente présente des douleurs cervicales ou dorsales
    la patiente est sujette à des bouffées de chaleur ou à une hypersudation


    une prothèse mammaire externe est prescrite : Oui Non
    [CACHET DU MÉDECIN]


Fait le 4 avril 2016.


La ministre des affaires sociales, de la santé,

Pour la ministre et par délégation :

La sous-directrice de la politique des produits de santé et de la qualité des pratiques et des soins,

C. Choma

Le sous-directeur du financement du système de soins,

T. Wanecq


Le ministre des finances et des comptes publics,

Pour le ministre et par délégation :

Le sous-directeur du financement du système de soins,

T. Wanecq