Convention collective nationale du négoce de l'ameublement du 31 mai 1995 - Textes Attachés - Avenant n° 1 du 2 octobre 2019 relatif aux frais de santé (100 % santé)

Etendu par arrêté du 5 février 2020 JORF 12 février 2020

IDCC

  • 1880

Signataires

  • Fait à :
    Fait à Paris, le 2 octobre 2019. (Suivent les signatures.)
  • Organisations d'employeurs :
    FNAEM,
  • Organisations syndicales des salariés :
    FNECS CFE-CGC ; CSFV CFTC ; FS CFDT,

Numéro du BO

  • 2019-47
 

Liste des conventions auxquelles ce texte est rattaché

    • Article

      En vigueur étendu

      Par le présent avenant, les parties ont souhaité intégrer dans le régime frais de santé mis en place par l'accord du 30 juin 2015, les dispositions de l'article 51 de la loi du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 qui met en œuvre la réforme du « 100 % santé », du décret du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires, et du décret du 31 janvier 2019 qui adapte les garanties d'assurance complémentaire santé aux dispositions assurant un accès sans reste à charge à certains frais de santé.

  • Article 1er

    En vigueur étendu

    Définition des prestations


    L'annexe prestations dans l'accord du 30 juin 2015 est abrogée et remplacée par le tableau des garanties frais de santé, annexé au présent avenant.

  • Article 2

    En vigueur étendu

    Dispositions spécifiques aux entreprises de moins de 50 salariés


    Compte tenu de l'objet du présent avenant, il ne comporte pas de dispositions spécifiques aux entreprises de moins de 50 salariés.

  • Article 3

    En vigueur étendu

    Date d'effet


    Les garanties définies au présent avenant prendront effet à compter du 1er janvier 2020.

  • Article 4

    En vigueur étendu

    Publicité et formalités de dépôt


    Le texte du présent avenant a été notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans le champ d'application. Il est établi en suffisamment d'exemplaires pour qu'un original soit remis à chaque organisation signataire, et que les formalités de dépôt prévues aux articles D. 2231-2 et suivants du code du travail puissent être effectuées par la partie la plus diligente.

    • Article

      En vigueur étendu

      Annexe

      Prestations

      Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :

      Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

      Abréviations :
      FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
      BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
      RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
      DPTM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
      OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
      OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie-obstétrique.
      € : euro.
      PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
      HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.

      Hospitalisation
      Nature des frais en cas d'hospitalisation médicale,
      chirurgicale et de maternité
      Niveaux d'indemnisation
      Conventionné Non conventionné
      Frais de séjour 100 % BR
      Forfait journalier hospitalier 100 % des FR limité au forfait réglementaire
      en vigueur
      Honoraires :
      Actes de chirurgie (ADC)
      Actes d'anesthésie (ADA)
      Actes techniques médicaux (ATM)
      Autres honoraires
      Adhérents DPTM :
      Non adhérents DPTM :
      100 % BR
      100 % BR
      Chambre particulière 0,95 % du PMSS par jour
      Frais d'accompagnement :
      Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) 0,48 % du PMSS par jour
      Transport
      Nature des frais Niveaux d'indemnisation
      Transport remboursé sécurité sociale 100 % BR
      Soins courants
      Nature des frais Niveaux d'indemnisation
      Conventionné Non conventionné
      Honoraires médicaux
      Remboursés sécurité sociale
      Généralistes (consultations et visites) Adhérents DPTM : 100 % BR
      Non adhérents DPTM : 100 % BR
      Spécialistes (consultations et visites) Adhérents DPTM : 100 % BR
      Non adhérents DPTM : 100 % BR
      Actes de chirurgie (ADC)
      Actes techniques médicaux (ATM)
      Adhérents DPTM : 100 % BR
      Non adhérents DPTM : 100 % BR
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Adhérents DPTM : 100 % BR
      Non adhérents DPTM : 100 % BR
      Honoraires paramédicaux
      Auxiliaires médicaux (actes remboursés sécurité sociale) 100 % BR
      Analyses et examens de laboratoire
      Analyses et examens de biologie médicale remboursés sécurité sociale 100 % BR
      Médicaments
      Remboursés sécurité sociale 100 % BR
      Pharmacie (hors médicaments)
      Remboursée sécurité sociale 100 % BR
      Matériel médical
      Orthopédie et autres prothèses et appareillages remboursés sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d'optique) 100 % BR
      Actes de prévention remboursés sécurité sociale
      Actes de prévention définis par la réglementation 100 % BR
      Aides auditives
      Nature des frais Niveaux d'indemnisation
      Conventionné Non conventionné
      Jusqu'au 31 décembre 2020
      Aides auditives remboursées sécurité sociale
      Aides auditives 100 % BR
      Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*) 100 % BR
      À compter du 1er janvier 2021
      Équipements 100 % santé (**)
      Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaire RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV (***)
      Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction)
      Équipements libres (****)
      Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaire 100 % BR (***)
      Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction) 100 % BR (***)
      Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*) 100 % BR
      (*) Pour les piles, la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets fixé par l'arrêté du 14 novembre 2018.
      (**) Équipements de classe I, tels que définis réglementairement.
      (***) La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment).
      (****) Équipements de classe II, tels que définis réglementairement.
      S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la réglementation en vigueur, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s'effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même réglementation (1 700 € RSS inclus au 1er janvier 2021).
      Dentaire
      Nature des frais Niveaux d'indemnisation
      Conventionné Non conventionné
      Soins et prothèses 100 % santé (*)
      Inlay core RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des HLF
      Autres appareillages prothétiques dentaires
      Prothèses
      Panier maîtrisé (**)
      Inlay, onlay 100 % BR dans la limite des HLF
      Inlay core 195 % BR dans la limite des HLF
      Autres appareillages prothétiques dentaires 195 % BR dans la limite des HLF
      Panier libre (***)
      Inlay, onlay 100 % BR
      Inlay core 195 % BR
      Autres appareillages prothétiques dentaires 195 % BR
      Soins
      Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention 100 % BR
      Autres actes dentaires remboursés sécurité sociale
      Orthodontie remboursée sécurité sociale 195 % BR
      (*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % santé, tels que définis réglementairement.
      (**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
      (***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.

      Cas optique 1. – Gestion directe

      Optique
      Nature des frais Niveaux d'indemnisation
      Conventionné Non conventionné
      Équipements 100 % santé (*)
      Monture de classe A (quel que soit l'âge) (**) RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Verres de classe A (quel que soit l'âge) (**)
      Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux) RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Supplément pour verres avec filtres (de classe A) RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Équipements libres (***)
      Monture de classe B (quel que soit l'âge) (**) 80 €
      Verres de classe B (quel que soit l'âge) (**) Montants indiqués dans la grille optique ci-après, en fonction du type de verres
      Prestations supplémentaires portant sur un équipement d'optique de classe A ou B
      Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe A 100 % BR dans la limite des PLV
      Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe B 100 % BR dans la limite des PLV
      Supplément pour verres avec filtres de classe B RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/ système antiptosis/ verres iséiconiques) 100 % BR
      Autres dispositifs médicaux d'optique
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale 100 % BR + crédit de 7 % du PMSS sur 2 années civiles consécutives
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit de 7 % PMSS sur 2 années civiles consécutives

      (*) Équipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l'équipement de classe A pris en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.

      Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes

      (**) Conditions de renouvellement de l'équipement :

      La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement optique (composé de deux verres et d'une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l'arrêté du 3 décembre 2018 modifiant la prise en charge d'optique médicale de la Liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et rappelées ci-après :

      Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement.

      Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 1 an après le dernier remboursement d'un équipement.

      Pour les enfants jusqu'à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d'un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai de 1 an mentionné à l'alinéa précédent s'applique.

      Les différents délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif de l'équipement optique concerné pour l'application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l'équipement et dans ce cas, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.

      Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale de 1 an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l'une des situations suivantes :

      – variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0,5 dioptrie d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;
      – variation d'au moins 0,5 dioptrie de l'addition (pour un verre), ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin ;
      – somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

      La justification d'une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l'article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.

      Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable lorsque intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

      Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

      – les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
      – – glaucome ;
      – – hypertension intraoculaire isolée ;
      – – DMLA et atteintes maculaires évolutives ;
      – – rétinopathie diabétique ;
      – – opération de la cataracte datant de moins de 1 an ;
      – – cataracte évolutive à composante réfractive ;
      – – tumeurs oculaires et palpébrales ;
      – – antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ;
      – – antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an ;
      – – greffe de cornée datant de moins de 1 an ;
      – – kératocône évolutif ;
      – – kératopathies évolutives ;
      – – dystrophie cornéenne ;
      – – amblyopie ;
      – – diplopie récente ou évolutive ;

      – les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
      – – diabète ;
      – – maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ;
      – – hypertension artérielle mal contrôlée ;
      – – sida ;
      – – affections neurologiques à composante oculaire ;
      – – cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique ;

      – les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
      – – corticoïdes ;
      – – antipaludéens de synthèse ;
      – – tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

      La mention par l'ophtalmologiste sur l'ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

      La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
      – une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin. Dans ce cas, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ;
      – une amblyopie et/ ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.

      (***) Équipements de classe B, tels que définis réglementairement.

      Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.

      Grille optique « verres de classe B » :

      Verres Unifocaux/
      multifocaux/
      progressifs
      Avec/ Sans
      cylindre
      SPH = sphère
      CYL = cylindre (+)
      S = SPH + CYL
      Montant en euros
      par verre
      (RSS inclus)
      Unifocaux Sphériques SPH de – 6 à + 6 (*) 80
      SPH < à – 6 ou > à + 6 120
      Sphéro cylindriques SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 80
      SPH > 0 et S ≤ + 6 80
      SPH > 0 et S > + 6 120
      SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25 120
      SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 120
      Progressifs
      et multifocaux
      Sphériques SPH de – 4 à + 4 120
      SPH < à – 4 ou > à + 4 180
      Sphéro cylindriques SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4 120
      SPH > 0 et S ≤ + 8 120
      SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 180
      SPH > 0 et S > + 8 180
      SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25 180
      (*) Le verre neutre est compris dans cette classe.

      Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.

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