Convention collective nationale du négoce de l'ameublement du 31 mai 1995 - Textes Attachés - Accord du 30 juin 2015 relatif aux frais de santé

Etendu par arrêté du 18 décembre 2015 JORF 26 décembre 2015

IDCC

  • 1880

Signataires

  • Fait à :
    Fait à Paris, le 30 juin 2015.
  • Organisations d'employeurs :
    FNAEM.
  • Organisations syndicales des salariés :
    CSFV CFTC ; FS CFDT.

Numéro du BO

  • 2015-38
 

Liste des conventions auxquelles ce texte est rattaché

    • Article

      En vigueur étendu

      Le présent accord a pour objet la mise en place, conformément à la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l'emploi, d'un régime conventionnel de frais de santé. Les signataires considèrent en effet qu'il est essentiel, en complément du régime de prévoyance déjà existant, de garantir les salariés des entreprises de la branche contre certains aléas de la vie. Conscients également que des entreprises ont déjà mis en place de telles garanties, elles ont entendu instaurer un régime de base conventionnelle qui constitue un socle minimal qui peut être amélioré au sein de chaque entreprise de la branche. Enfin, le présent accord ne saurait remettre en cause le contenu des dispositions déjà applicables dès lors que celles-ci instaurent des garanties plus favorables que celles qu'il instaure.

  • Article 1er

    En vigueur étendu

    Bénéficiaires des prestations


    1.1. Caractère obligatoire


    Sous réserve de relever d'un des cas de dispense d'affiliation visés à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient obligatoirement de la couverture dite « minimale base obligatoire » telle que visée à l'article 4 dès leur entrée dans l'entreprise en application des dispositions de l'article R. 242-1-2 du code de la sécurité sociale.


    1.2. Dispenses


    Par dérogation au caractère obligatoire, conformément aux dispositions de l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale, peuvent à leur initiative se dispenser d'affiliation au présent régime frais de santé complémentaire en fournissant régulièrement à leur employeur les justificatifs correspondants :
    – les apprentis et salariés sous contrat à durée déterminée, sous réserve, pour les apprentis et les titulaires de contrats d'une durée d'au moins 12 mois, de justifier par écrit d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;
    – les salariés à temps partiel dont l'adhésion les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;
    – les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ; sous réserve de justification, la dispense joue jusqu'à l'échéance de cette couverture ou de cette aide ;
    – les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure, la dispense joue jusqu'à l'échéance du contrat individuel ;
    – les salariés qui bénéficient pas ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire, sous réserve de le justifier chaque année.
    Ces salariés devront, après information relative au régime par l'employeur, formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer audit régime, auprès de leur employeur, dans un délai de 1 mois à compter de la mise en place du régime dans l'entreprise, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois qui suit leur embauche. En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation.
    Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable. En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.


    1.3. Extension des bénéficiaires


    Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension souscrite individuellement par chaque salarié.
    Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie frais de santé à :
    – son conjoint ;
    – et/ou ses enfants à charge.
    Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts dans les conditions suivantes :
    – à la même date que ceux du salarié, si le choix est fait lors de l'affiliation de ce dernier ;
    – au premier jour du mois qui suit la date de réception par l'organisme assureur de la demande d'extension, si elle est faite à une date différente de l'affiliation du salarié.
    La cotisation finançant l'extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l'organisme assureur.
    Est considéré comme conjoint le conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d'un régime de sécurité sociale (salarié ou non).
    Est assimilé au conjoint, dans le cas où sa situation ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou, à défaut, le concubin (non marié ni lié par un Pacs à un tiers), s'il bénéficie d'un régime de sécurité sociale.
    En ce cas, l'affiliation est effectuée à la condition que soit présentée, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le participant, une attestation de moins de 3 mois établissant leur engagement dans les liens d'un Pacs délivrée par le greffe du tribunal d'instance. Dans le cas où le concubin n'est pas lié au participant par un Pacs et n'est pas ayant droit du participant au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l'honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance d'électricité ou de téléphone au nom de chacun).
    Sont réputés à charge du salarié :
    – les enfants de moins de 21 ans à charge du participant ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation de la sécurité sociale et, par extension :
    – les enfants de moins de 26 ans à charge du participant au sens de la législation fiscale, à savoir :
    – les enfants du participant, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
    – les enfants du participant auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d'un jugement de divorce) retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible ou revenu global ;
    – quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après :
    – pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
    – ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
    – ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le participant est autorisé à déduire de son revenu imposable.

  • Article 2

    En vigueur étendu

    Maintien des garanties et suspension du contrat de travail


    Le bénéfice du régime complémentaire santé est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour l'une des causes suivantes :
    – congé de maternité et de paternité et tout autre cas dans lequel la suspension du contrat de travail est rémunérée ou indemnisée par l'employeur directement (en cas de maintien de salaire total ou partiel) ou par le versement d'indemnités journalières complémentaires à celles versées par la sécurité sociale ;
    – l'employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail rémunérée ou indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation ;
    – pour les autres cas de suspension du contrat de travail, les salariés pourront toutefois continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail sous réserve de s'acquitter de la cotisation en totalité (part patronale et part salariale).

  • Article 3

    En vigueur étendu

    Maintien des garanties et rupture du contrat de travail


    Conformément aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail, sauf hypothèse de faute lourde, ouvrant droit à prise en charge de l'assurance chômage, l'ancien salarié peut conserver le bénéfice des garanties du régime frais de santé, et ce sur la base du dispositif en vigueur à la date de la rupture du contrat de travail.  (1)
    Le maintien des garanties de frais de santé prend effet au lendemain de la cessation du contrat de travail ou de l'acceptation d'un contrat de sécurisation professionnelle, pour une durée égale à celle de l'indemnisation du chômage, appréciée en mois entiers et dans la limite de 12 mois.
    Pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l'organisme assureur, l'employeur doit adresser à ce dernier, dès la cessation du contrat de travail, une demande nominative de maintien de garantie pour chaque ancien salarié, stipulant notamment les dates de début et de fin prévisible du droit à maintien des garanties. Le salarié doit adresser le justificatif de prise en charge par l'assurance chômage à l'organisme assureur dans les meilleurs délais.
    Le maintien des garanties cesse avant l'expiration de la période à laquelle l'ancien salarié peut prétendre lorsque :
    – il reprend une activité professionnelle et cesse d'être indemnisé par le régime d'assurance chômage ;
    – il bénéficie d'une pension de retraite du régime général.
    L'ancien salarié doit également informer l'organisme assureur sans délai de tout événement ayant pour conséquence de faire cesser ses droits à maintien des garanties avant l'expiration de la période prévue, cela afin d'éviter que des prestations ne soient indûment versées.
    Le financement de ce dispositif fait l'objet d'une mutualisation, il est inclus dans la cotisation fixée pour le personnel en activité à l'article 1.1 du présent accord.

    (1) Le premier alinéa de l'article 3 est étendu sous réserve de l'application du 3° de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.  
    (Arrêté du 18 décembre 2015 - art. 1)

  • Article 5

    En vigueur étendu

    Répartition de la cotisation


    La cotisation destinée au financement du régime frais de santé défini par le présent accord est répartie à hauteur de 60 % (part patronale) et 40 % (part salariale).

  • Article 6

    En vigueur étendu

    Modalités de mise en place


    Les entreprises concernées par le régime frais de santé contenu dans le présent accord le mettront en place, soit par accord d'entreprise, soit par référendum, ou par décision unilatérale.

  • Article 7

    En vigueur étendu

    Régime plus favorable


    Les garanties instaurées par le présent accord constituent des garanties minimales. En conséquence ,les entreprises peuvent instaurer des garanties globalement plus favorables et, dans cette hypothèse uniquement, adopter le cas échéant une répartition des cotisations entre l'employeur et le salarié différente de celle définie à l'article 5 et, dans cette hypothèse aussi, prévoir des dispositions différentes s'agissant des conditions d'ancienneté, des dispenses d'affiliation, sous réserve que le caractère collectif et obligatoire du régime ne soit pas remis en cause.

  • Article 8

    En vigueur étendu

    Date d'effet


    Les entreprises doivent avoir souscrit auprès d'un organisme assureur un contrat garantissant le régime frais de santé instauré par le présent accord au plus tard au 1er janvier 2016.
    Pour celles ayant déjà mis en place un régime frais de santé globalement moins favorable, celles-ci devront adapter leurs garanties dans un délai de 15 mois suivant la date de signature du présent accord.

  • Article 9

    En vigueur étendu

    Publicité et formalités de dépôt


    Le texte du présent accord a été notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans le champ d'application. Il est établi en suffisamment d'exemplaires pour qu'un original soit remis à chaque organisation signataire et que les formalités de dépôt prévues aux articles D. 2231-2 et suivants du code du travail puissent être effectuées par la partie la plus diligente.

  • Article 10

    En vigueur étendu

    Révision et dénonciation


    Les organisations signataires de l'accord, ou ayant adhéré à l'accord, peuvent demander à tout moment sa révision.
    Les parties, à l'occasion du réexamen de la clause de désignation concernant le régime de prévoyance, s'engagent à mettre en œuvre la procédure permettant d'aboutir à la recommandation d'un ou de plusieurs organismes gestionnaires et, le cas échéant, à revoir le contenu du présent régime.
    L'accord peut être dénoncé à tout moment par les organisations signataires avec un préavis de 3 mois dans les conditions prévues par l'article L. 2261-9 du code du travail.

    • (non en vigueur)

      Remplacé

      Prestations

      Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :

      Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.

      Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail, accident de trajet, maladie professionnelle et maternité. Ils sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.

      Hospitalisation et soins externes


      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour100 % de la BR
      Forfait hospitalier engagé100 % des FR
      limité au forfait réglementaire en vigueur
      Actes de chirurgie (ADC)100 % de la BR
      Actes d'anesthésie (ADA)
      Autres honoraires
      Chambre particulière0,95 % du PMSS
      Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 12 ans (sur présentation d'un justificatif)0,48 % du PMSS
      Transport remboursé par la sécurité sociale
      Transport100 % BR
      Actes médicaux
      Généralistes (consultations et visites)100 % de la BR
      Spécialistes (consultations et visites)100 % de la BR
      Actes de chirurgie (ADC)100 % de la BR
      Actes techniques médicaux (ATM)
      Actes d'imagerie médicale (ADI)100 % de la BR
      Actes d'échographie (ADE)
      Auxiliaires médicaux100 % de la BR
      Analyses100 % de la BR
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Densitométrie osseuseNéant
      Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)Néant
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      Pharmacie100 % BR
      Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale
      Vaccins anti-grippe et autresNéant
      Sevrage tabagiqueNéant
      Contraception prescriteNéant
      Appareillages remboursés par la sécurité sociale
      Prothèses auditives100 % BR
      Orthopédie et autres prothèses100 % BR

      Soins, prothèses dentaires et orthodontie


      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Dentaire remboursé par la sécurité sociale
      Soins dentaires100 % BR
      Inlay simple, onlay100 % de la BR
      Prothèses dentaires195 % de la BR
      Inlay core et inlay à clavettes195 % de la BR
      Orthodontie195 % de la BR
      Dentaire non remboursé par la sécurité sociale
      ParodontologieNéant
      Prothèses dentaires (1)
      Implants dentaires (2)
      OrthodontieNéant
      (1) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
      – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
      – prothèses supra-implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
      – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
      (2) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).

      Equipement optique


      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Optique
      MontureRSS + 80 €, limité à une monture sur 2 années civiles consécutives pour les adultes (**) et à une monture par année civile pour les enfants
      VerresRSS + montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre. Limité à 2 verres sur 2 années civiles consécutives pour les adultes (**) et à 2 verres par année civile pour les enfants
      Lentilles acceptées par la sécurité socialeRSS + crédit de 7 % du PMSS sur 2 années civiles consécutives
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit de 7 % du PMSS sur 2 années civiles consécutives
      (**) Les verres + monture sont limités à une paire sur deux années civiles consécutives pour les adultes sauf changement de correction médicalement constatée.

      (En euros.)


      Adulte (≥ 18 ans)
      Code LPP
      Unifocaux/
      multifocaux
      Avec ou sans cylindreSphèreMontant
      par verre
      2203240 : verre blancUnifocauxSphériquede – 6 à + 680
      2287916 : verre teinté
      2280660 : verre blancde – 6,25 à – 10
      ou de + 6,25 à + 10
      120
      2282793 : verre blanc
      2263459 : verre teinté
      2265330 : verre teinté
      2235776 : verre blanc< à – 10 ou > à + 10120
      2295896 : verre teinté
      2259966 : verre blancCylindre < à 4de – 6 à + 680
      2226412 : verre teinté
      2284527 : verre blanc< à – 6 et > à + 6120
      2254868 : verre teinté
      2212976 : verre blancCylindre > à 4de – 6 à + 6120
      2252668 : verre teinté
      2288519 : verre blanc< à – 6 et > à + 6120
      2299523 : verre teinté
      2290396 : verre blancMultifocauxSphériquede – 4 à + 4120
      2291183 : verre teinté
      2245384 : verre blanc< à – 4 ou > à + 4180
      2295198 : verre teinté
      2227038 : verre blancTout cylindrede – 8 à + 8120
      2299180 : verre teinté
      2202239 : verre blanc< à – 8 ou > à + 8180
      2252042 : verre teinté
      Enfant (< 18 ans)
      Code LPP
      Unifocaux/
      multifocaux
      Avec ou sans cylindreSphèreMontant
      par verre
      2261874 : verre blancUnifocauxSphériquede – 6 à + 680
      2242457 : verre teinté
      2243540 : verre blancde – 6,25 à – 10
      ou de + 6,25 à + 10
      120
      2297441 : verre teinté
      2243304 : verre blanc
      2291088 : verre teinté
      2273854 : verre blanc< à – 10 ou > à + 10120
      2248320 : verre teinté
      2200393 : verre blancCylindre < à 4de – 6 à + 680
      2270413 : verre teinté
      2283953 : verre blanc< à – 6 et > à + 6120
      2219381 : verre teinté
      2238941 : verre blancCylindre > à 4de – 6 à + 6120
      2268385 : verre teinté
      2245036 : verre blanc< à – 6 et > à + 6120
      2206800 : verre teinté
      2259245 : verre blancMultifocauxSphériquede – 4 à + 4120
      2264045 : verre teinté
      2238792 : verre blanc< à – 4 ou > à + 4180
      2202452 : verre teinté
      2240671 : verre blancTout cylindrede – 8 à + 8120
      2282221 : verre teinté
      2234239 : verre blanc< à – 8 ou > à + 8180
      2259660 : verre teinté

      Autres garanties

      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Cure thermale remboursée par la sécurité sociale
      Frais de traitement et honorairesNéant
      Frais de voyage et hébergementNéant
      Maternité
      Naissance d'un enfant déclaré (1)Néant
      Médecines hors nomenclature
      Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée)Néant
      Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005
      Prise en charge de l'ensemble des actes de prévention100 % BR
      Garantie assistanceNéant
      (1) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.

      Abréviations :
      PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
      FR : frais réels engagés par l'assuré.
      BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
      RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
      TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
      CAS : contrat d'accès aux soins.

    • Article

      En vigueur étendu

      Prestations

      Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :

      Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

      Abréviations :
      FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
      BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
      RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
      DPTM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
      OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
      OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie-obstétrique.
      € : euro.
      PLV : prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
      HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.

      Hospitalisation
      Nature des frais en cas d'hospitalisation médicale,
      chirurgicale et de maternité
      Niveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Frais de séjour100 % BR
      Forfait journalier hospitalier100 % des FR limité au forfait réglementaire
      en vigueur
      Honoraires :
      Actes de chirurgie (ADC)
      Actes d'anesthésie (ADA)
      Actes techniques médicaux (ATM)
      Autres honoraires
      Adhérents DPTM :
      Non adhérents DPTM :
      100 % BR
      100 % BR
      Chambre particulière0,95 % du PMSS par jour
      Frais d'accompagnement :
      Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)0,48 % du PMSS par jour
      Transport
      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      Transport remboursé sécurité sociale100 % BR
      Soins courants
      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Honoraires médicaux
      Remboursés sécurité sociale
      Généralistes (consultations et visites)Adhérents DPTM :100 % BR
      Non adhérents DPTM :100 % BR
      Spécialistes (consultations et visites)Adhérents DPTM :100 % BR
      Non adhérents DPTM :100 % BR
      Actes de chirurgie (ADC)
      Actes techniques médicaux (ATM)
      Adhérents DPTM :100 % BR
      Non adhérents DPTM :100 % BR
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Adhérents DPTM :100 % BR
      Non adhérents DPTM :100 % BR
      Honoraires paramédicaux
      Auxiliaires médicaux (actes remboursés sécurité sociale)100 % BR
      Analyses et examens de laboratoire
      Analyses et examens de biologie médicale remboursés sécurité sociale100 % BR
      Médicaments
      Remboursés sécurité sociale100 % BR
      Pharmacie (hors médicaments)
      Remboursée sécurité sociale100 % BR
      Matériel médical
      Orthopédie et autres prothèses et appareillages remboursés sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d'optique)100 % BR
      Actes de prévention remboursés sécurité sociale
      Actes de prévention définis par la réglementation100 % BR
      Aides auditives
      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Jusqu'au 31 décembre 2020
      Aides auditives remboursées sécurité sociale
      Aides auditives100 % BR
      Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*)100 % BR
      À compter du 1er janvier 2021
      Équipements 100 % santé (**)
      Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaireRSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV (***)
      Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction)
      Équipements libres (****)
      Aides auditives pour les personnes au-delà de leur 20e anniversaire100 % BR (***)
      Aides auditives pour les personnes jusqu'au 20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20 après correction)100 % BR (***)
      Piles et autres consommables ou accessoires remboursés sécurité sociale (*)100 % BR
      (*) Pour les piles, la garantie s'applique dans la limite du nombre annuel de paquets fixé par l'arrêté du 14 novembre 2018.
      (**) Équipements de classe I, tels que définis réglementairement.
      (***) La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l'aide auditive précédente (ce délai s'entendant pour chaque oreille indépendamment).
      (****) Équipements de classe II, tels que définis réglementairement.
      S'agissant des aides auditives comprises dans l'équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la réglementation en vigueur, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s'effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même réglementation (1 700 € RSS inclus au 1er janvier 2021).
      Dentaire
      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Soins et prothèses 100 % santé (*)
      Inlay coreRSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des HLF
      Autres appareillages prothétiques dentaires
      Prothèses
      Panier maîtrisé (**)
      Inlay, onlay100 % BR dans la limite des HLF
      Inlay core195 % BR dans la limite des HLF
      Autres appareillages prothétiques dentaires195 % BR dans la limite des HLF
      Panier libre (***)
      Inlay, onlay100 % BR
      Inlay core195 % BR
      Autres appareillages prothétiques dentaires195 % BR
      Soins
      Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention100 % BR
      Autres actes dentaires remboursés sécurité sociale
      Orthodontie remboursée sécurité sociale195 % BR
      (*) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier 100 % santé, tels que définis réglementairement.
      (**) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
      (***) Soins prothétiques et prothèses relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.

      Cas optique 1. – Gestion directe

      Optique
      Nature des fraisNiveaux d'indemnisation
      ConventionnéNon conventionné
      Équipements 100 % santé (*)
      Monture de classe A (quel que soit l'âge) (**)RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Verres de classe A (quel que soit l'âge) (**)
      Prestation d'appairage pour des verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux)RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Supplément pour verres avec filtres (de classe A)RSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Équipements libres (***)
      Monture de classe B (quel que soit l'âge) (**)80 €
      Verres de classe B (quel que soit l'âge) (**)Montants indiqués dans la grille optique ci-après, en fonction du type de verres
      Prestations supplémentaires portant sur un équipement d'optique de classe A ou B
      Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe A100 % BR dans la limite des PLV
      Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteurs après réalisation d'un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l'opticien-lunetier d'une ordonnance pour des verres de classe B100 % BR dans la limite des PLV
      Supplément pour verres avec filtres de classe BRSS + 100 % des frais restant à charge du bénéficiaire après intervention de la sécurité sociale, dans la limite des PLV
      Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme/ système antiptosis/ verres iséiconiques)100 % BR
      Autres dispositifs médicaux d'optique
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale100 % BR + crédit de 7 % du PMSS sur 2 années civiles consécutives
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit de 7 % PMSS sur 2 années civiles consécutives

      (*) Équipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur l'équipement de classe A pris en charge dans le cadre du « 100 % santé », tels que définis réglementairement.

      Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes

      (**) Conditions de renouvellement de l'équipement :

      La garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement optique (composé de deux verres et d'une monture) dans les conditions de renouvellement fixées par l'arrêté du 3 décembre 2018 modifiant la prise en charge d'optique médicale de la Liste des produits et prestations (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, et rappelées ci-après :

      Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 2 ans après la dernière prise en charge d'un équipement.

      Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 1 an après le dernier remboursement d'un équipement.

      Pour les enfants jusqu'à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge d'un équipement est possible au terme d'une période minimale de 6 mois après le dernier remboursement d'un équipement uniquement en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. Dans les autres cas, le délai de 1 an mentionné à l'alinéa précédent s'applique.

      Les différents délais s'entendent par rapport à la date de délivrance du dernier dispositif de l'équipement optique concerné pour l'application du délai. Les différents délais sont également applicables pour le renouvellement séparé des éléments de l'équipement et dans ce cas, le délai de renouvellement s'apprécie distinctement pour chaque élément.

      Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé de la prise en charge pour raison médicale d'un équipement pour les adultes et enfants d'au moins 16 ans est permis au terme d'une période minimale de 1 an lorsque intervient une dégradation des performances oculaires dans au moins l'une des situations suivantes :

      – variations de la sphère ou du cylindre d'au moins 0,5 dioptrie d'un verre, ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ;
      – variation d'au moins 0,5 dioptrie de l'addition (pour un verre), ou d'au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie et en l'absence de variation de la vision de loin ;
      – somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d'au moins 0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de variation de la vision de loin ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de 1,25 à 4,00 dioptries ;
      – variation de l'axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00 dioptries.

      La justification d'une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-dessus) doit être effectuée soit au travers d'une nouvelle prescription médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente, soit selon les dispositions de l'article D. 4362-12-1 du code de la santé publique lorsque l'opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors d'un renouvellement de délivrance.

      Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable lorsque intervient une dégradation des performances oculaires objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.

      Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres n'est applicable en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous réserve d'une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :

      – les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
      – – glaucome ;
      – – hypertension intraoculaire isolée ;
      – – DMLA et atteintes maculaires évolutives ;
      – – rétinopathie diabétique ;
      – – opération de la cataracte datant de moins de 1 an ;
      – – cataracte évolutive à composante réfractive ;
      – – tumeurs oculaires et palpébrales ;
      – – antécédents de chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ;
      – – antécédents de traumatisme de l'œil sévère datant de moins de 1 an ;
      – – greffe de cornée datant de moins de 1 an ;
      – – kératocône évolutif ;
      – – kératopathies évolutives ;
      – – dystrophie cornéenne ;
      – – amblyopie ;
      – – diplopie récente ou évolutive ;

      – les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
      – – diabète ;
      – – maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ;
      – – hypertension artérielle mal contrôlée ;
      – – sida ;
      – – affections neurologiques à composante oculaire ;
      – – cancers primitifs de l'œil ou autres cancers pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un syndrome paranéoplasique ;

      – les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long cours :
      – – corticoïdes ;
      – – antipaludéens de synthèse ;
      – – tout autre médicament qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.

      La mention par l'ophtalmologiste sur l'ordonnance de ces cas particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.

      La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement pour les patients ayant :
      – une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin. Dans ce cas, la prise en charge peut couvrir deux équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ;
      – une amblyopie et/ ou un strabisme nécessitant une pénalisation optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux équipements de corrections différentes à porter en alternance.

      (***) Équipements de classe B, tels que définis réglementairement.

      Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de deux verres d'une part, et d'une monture d'autre part, appartenant à des classes (A ou B) différentes.

      Grille optique « verres de classe B » :

      Verres Unifocaux/
      multifocaux/
      progressifs
      Avec/ Sans
      cylindre
      SPH = sphère
      CYL = cylindre (+)
      S = SPH + CYL
      Montant en euros
      par verre
      (RSS inclus)
      UnifocauxSphériquesSPH de – 6 à + 6 (*)80
      SPH < à – 6 ou > à + 6120
      Sphéro cylindriquesSPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 480
      SPH > 0 et S ≤ + 680
      SPH > 0 et S > + 6120
      SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25120
      SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4120
      Progressifs
      et multifocaux
      SphériquesSPH de – 4 à + 4120
      SPH < à – 4 ou > à + 4180
      Sphéro cylindriquesSPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4120
      SPH > 0 et S ≤ + 8120
      SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4180
      SPH > 0 et S > + 8180
      SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25180
      (*) Le verre neutre est compris dans cette classe.

      Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.

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