Arrêté du 7 janvier 2011 relatif à la composition du dossier et aux modalités de l'organisation de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation prévues pour les chiropracteurs par le décret n° 2011-32 du 7 janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de la chiropraxie - Article Annexe 1

Chemin :




Annexe 1



FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION DE FAIRE USAGE PROFESSIONNEL DU TITRE

Profession :

Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation requis pour l'exercice de la profession de chiropracteur dans un Etat, membre ou partie, qui en réglemente l'accès ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire justifiant de l'exercice de la profession dans un Etat, membre ou partie, qui ne réglemente pas l'accès à la profession précitée ou son exercice. Vous êtes de nationalité communautaire titulaire d'un titre de formation délivré par un Etat tiers et reconnu par un Etat, membre ou partie, autre que la France.

Etat civil

M. Mme Mlle :
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Ville :
Pays :
Nationalité :

Coordonnées

Adresse personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Mél :

Diplôme de la profession considérée

Intitulé du diplôme :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Le cas échéant, date de reconnaissance du diplôme par un Etat, membre ou partie :

Diplômes


PAYS
INTITULÉ
DATE
LIEU DE FORMATION





















Autres diplômes, titres et certificats



PAYS
INTITULÉ
DATE
LIEU DE FORMATION





















Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger ou dans un Etat membre ou partie



NATURE
LIEU ET PAYS
PÉRIODE






















Projets professionnels éventuels (facultatif)

Formulaire à retourner dûment complété au secrétariat de la commission compétente pour l'examen de votre demande.
Date
Signature


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