Avis du 17 décembre 2018 relatif à la prise en charge sanitaire des personnes étrangères au sein des centres de rétention administrative

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Les personnes retenues dans les centres de rétention administrative (CRA) bénéficient du droit fondamental à la protection de la santé, consacré par l'alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946, qui implique, outre la sécurité sanitaire, un égal accès aux soins ainsi que leur continuité. Les soins doivent être prodigués aux étrangers dans le respect du code de la santé publique et de la déontologie médicale, dans l'intérêt du patient et le respect de sa dignité. Il convient, à cet égard, de veiller à ce que les considérations sécuritaires n'entravent pas le soin porté aux personnes et à ce que la lutte contre l'immigration irrégulière ne se fasse pas au détriment du droit à la protection de la santé.
La prise en charge sanitaire des personnes retenues est confiée aux unités médicales (UMCRA), présentes au sein de chaque centre de rétention administrative. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté (CGLPL) les a systématiquement visitées lors des soixante visites de CRA qu'il a effectuées depuis 2008. Il a également procédé dans le cadre de la préparation de cet avis à trois vérifications sur place portant spécifiquement sur la prise en charge sanitaire des personnes retenues. Les constats opérés révèlent une grande hétérogénéité des pratiques au sein des centres de rétention. Des recommandations sont régulièrement adressées aux pouvoirs publics relatives à une atteinte ou un risque d'atteinte aux droits fondamentaux des personnes qui sont enfermées.
Dans le contexte de l'extension de la durée maximale du placement en rétention administrative, qui est passée de sept jours lors sa création en 1981 (1) à quatre-vingt-dix jours à compter du 1er janvier 2019 (2), il est apparu nécessaire au CGLPL de revenir en détail sur les conditions de prise en charge sanitaire des personnes retenues et de rappeler ses recommandations en la matière.


1. Une réorganisation des unités médicales est nécessaire
L'encadrement juridique de l'organisation des UMCRA doit être actualisé


L'organisation des soins dans les CRA, les prestations sanitaires et les conditions techniques dans lesquelles elles doivent être assurées sont précisées dans une circulaire interministérielle du 7 décembre 1999 (3). Par ailleurs, les modalités de prise en charge sanitaire au sein des CRA relèvent de nombreux textes législatifs et règlementaires - dispersés dans les codes de la santé publique, de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile (CESEDA) et de l'action sociale et des familles - ainsi que de plusieurs circulaires et instructions, spécifiques ou non aux personnes retenues, qui ont évolué depuis vingt ans. Il en résulte que les professionnels du terrain ne connaissent pas toujours les textes applicables (4) et sont demandeurs d'une clarification sur les droits des patients retenus et obligations des soignants.
Il ressort, par ailleurs, des visites d'établissements et des correspondances adressées au CGLPL que l'absence de textes actualisés et diffusés entraine une hétérogénéité des pratiques professionnelles au sein des UMCRA, d'autant plus préoccupante que certaines sont susceptibles de porter atteinte aux droits fondamentaux des personnes retenues.
Il revient aux autorités publiques d'accompagner le personnel médical et paramédical dans le contexte particulier de la rétention administrative, en lui fournissant des outils de référence et un cadre juridique clair et actualisé.
Afin de garantir les droits des personnes retenues, il est impératif que la circulaire du 7 décembre 1999 soit actualisée, comme le préconise le CGLPL depuis plusieurs années, pour tenir compte des nombreuses modifications législatives et réglementaires intervenues. Les professionnels doivent disposer d'un document juridique de référence exhaustif, clair et actualisé, assorti d'un guide méthodologique sur l'ensemble de la prise en charge sanitaire et sociale des personnes retenues.


Les missions des UMCRA doivent être étendues


L'allongement de la durée maximale du placement en rétention à quatre-vingt-dix jours impose de redéfinir les missions dévolues au personnel médical et paramédical intervenant au sein des UMCRA.
Il doit tout d'abord être rappelé que les personnes accueillies dans les CRA nécessitent une prise en charge particulière au regard de leur précarité administrative, sociale et médicale, de leur éventuel isolement linguistique, de la prévalence de certaines pathologies (5) et des troubles psychiques qui peuvent résulter de l'enfermement et de l'imminence d'un éloignement.
Actuellement les équipes ont pour mission d'effectuer les soins de base immédiats répondant aux symptômes présentés par les personnes retenues, de mettre en place un dispositif répondant aux urgences (la nuit, les week-ends et les jours fériés) et d'assurer la continuité des soins déjà engagés sur le territoire français.
Outre ces missions, qui doivent être maintenues, il est désormais indispensable d'élargir le champ de vision et d'intervention des UMCRA en leur permettant d'avoir une perspective alliant les nécessités de la santé publique et les obligations éthiques de tout médecin face à un patient en souffrance.
C'est ainsi qu'il apparaît en premier lieu nécessaire de mettre en place un dépistage de la tuberculose, pathologie contagieuse très fréquente au sein des populations de migrants, et qui nécessite des mesures de prévention tant pour les personnes retenues et leurs proches que pour le personnel et les intervenants. Plus généralement, en l'absence de diagnostic et d'examen de santé, le risque existe de développement d'une maladie infectieuse et/ou contagieuse pour la personne ainsi que le danger de transmission aux autres personnes présentes dans le centre (6).
Ensuite il faut prévoir la possibilité d'effectuer des examens complémentaires et d'envisager le recours à des spécialistes (par exemple pour les soins dentaires ou pour des examens d'imagerie), notamment si des symptômes présentés par des personnes retenues exigent une investigation ou une consultation spécialisée afin d'établir un diagnostic et éventuellement mettre en œuvre un traitement.
Par ailleurs, dans une optique de santé publique, il convient de proposer systématiquement un dépistage des maladies sexuellement transmissibles (hépatites B et C, VIH, syphilis), et de permettre aux personnes ainsi informées de prendre les mesures qu'appelle leur état de santé après la rétention. En complément, des actions de prévention et d'éducation thérapeutique peuvent utilement être proposées, en faisant intervenir, le cas échéant, des partenaires associatifs locaux.


Les financements et le pilotage des UMCRA doivent être renforcés


Pendant la durée de leur séjour en rétention, les étrangers sont soignés gratuitement. Pour remplir cette mission, les UMCRA doivent disposer de personnel de santé suffisant en effectif et en spécialités, être équipés de locaux et de moyens matériels adaptés aux soins dispensés. Le financement de ce dispositif relève du ministère de l'intérieur et fait l'objet de conventions (7) conclues entre les services des préfectures et les services hospitaliers locaux. Ces conventions définissent le temps de présence du personnel médical, infirmier et pharmacien ainsi que les coûts de fonctionnement des unités médicales en fonction de la taille de chaque centre (capacité inférieure à 50 places, de 50 à 100 places et de plus de 100 places) sans prévoir d'adaptation à l'évolution de la population retenue et à la durée de rétention. Or, les CRA sont désormais utilisés de manière plus intensive ; de 14 260 personnes retenues en 1999, leur nombre est passé à 44 086 en 2016 (8). En outre, le CGLPL constate régulièrement, lors des visites de centres, que les effectifs et le temps de présence réelle des médecins au sein de leur UMCRA respectent rarement la convention passée avec l'établissement hospitalier de proximité et ne respectent pas toujours les dispositions de la circulaire de 1999. Les moyens dont disposent les UMCRA se révèlent ainsi disparates selon les préfectures et les centres hospitaliers concernés.
Le financement et le pilotage des UMCRA par les agences régionales de santé expliquent pour partie l'hétérogénéité des pratiques au sein des unités médicales et conduisent à ce que les étrangers ne bénéficient pas d'une qualité de prise en charge sanitaire suffisante et égale selon le lieu où ils sont retenus.
Les conditions d'un financement approprié et pérenne des UMCRA doivent donc faire l'objet d'une réflexion conjointe des ministères de la santé et de l'intérieur en tenant compte de l'ensemble des charges (structures, personnels, moyens matériels et investissements). Dans la perspective d'une évolution de la prise en charge sanitaire en CRA, des dispositions devront notamment être prévues afin que les frais médicaux relatifs aux consultations spécialisées, hors cas d'urgences, soient pris en charge par l'Etat (9). En outre, le rôle des agences régionales de santé (ARS) doit être réaffirmé, afin de garantir une égale qualité de prise en charge sanitaire des personnes retenues. Elles doivent en particulier veiller à la manière dont les hôpitaux remplissent les obligations que leur impose l'article L. 6112-2 du code de la santé publique en matière de prévention et de soins aux personnes retenues.


2. L'accès aux soins des personnes retenues doit être garanti, dans le respect des règles déontologiques
L'accès aux soignants doit être facilité


A son arrivée en CRA, l'étranger « est informé dans une langue qu'il comprend et dans les meilleurs délais du fait qu'il bénéficie, dans le lieu de rétention, du droit de demander l'assistance […] d'un médecin » (10). Il a été constaté que cette information, donnée de façon formelle par les policiers en même temps que l'énumération des autres droits attachés à la rétention (11), est insuffisante pour des personnes dont l'état de santé ne constitue pas nécessairement une priorité - au regard de la précarité de leur situation sociale et administrative.
En l'absence de demande formulée par l'étranger à son arrivée, l'accès à un examen médical demeure aléatoire. Dans certains centres, des consultations infirmières sont systématiquement proposées aux arrivants ; dans d'autres, les infirmiers s'attachent à repérer les arrivants et à évaluer leurs besoins lors de leur passage en zone de rétention. Cette pratique n'est pas satisfaisante car l'échange est sommaire et la présence fréquente des policiers ne permet pas de respecter la confidentialité.
Chaque personne retenue doit être reçue à l'UMCRA dès son arrivée et se voir proposer, de manière incitative, une consultation médicale. A cette fin, le chef de centre doit communiquer sans délai la liste des arrivants à l'unité médicale.
Outre l'examen médical pratiqué à l'arrivée, les personnes retenues doivent pouvoir bénéficier de consultations avec les équipes médicales tout au long de leur séjour en CRA. Or, dans la plupart des centres, les personnes retenues ne peuvent circuler librement et leur accès à l'UMCRA est tributaire des fonctionnaires de police. Cette situation ne satisfait ni les policiers, qui considèrent qu'ils n'ont pas à servir d'intermédiaire entre les personnes retenues et les soignants, ni le personnel de l'UMCRA qui regrette les retards et le manque de fluidité des mouvements, ni les personnes retenues. Ces dernières font régulièrement part de demandes adressées à l'UMCRA non transmises par les fonctionnaires de police ou du défaut d'information concernant les rendez-vous programmés à l'unité médicale. Dans l'un des centres visités, en l'absence de possibilité pour les personnes retenues de communiquer directement avec l'unité médicale, ce sont les policiers qui sélectionnent les demandes de consultations. Ce type d'organisation doit être prohibé.
Un libre accès des personnes retenues à l'UMCRA doit être favorisé et organisé. Lorsque les contraintes architecturales ne le permettent pas, des dispositifs de communication avec l'UMCRA sans intermédiaire doivent être mis en place (interphone, boîte aux lettres, dispositif de messagerie électronique par exemple) pour permettre aux personnes retenues de signaler leurs besoins depuis leur lieu de vie et à l'UMCRA de prendre en compte sans délai ce signalement.
Par ailleurs, l'absence de maîtrise de la langue française par une partie des personnes retenues peut conduire à des incompréhensions ou des refus de soins susceptibles de mettre leur santé, voire leur vie, en danger. Actuellement, dans nombre de centres de rétention, pour communiquer avec les patients non francophones, les médecins recourent à des expédients (pictogrammes, sites de traduction en ligne, pantomimes, etc.), voire à des co-retenus ou des fonctionnaires de police parlant la langue du patient - ce qui constitue une atteinte au respect du secret médical.
Il est essentiel de faire appel à un interprète professionnel lorsque la personne retenue ne maîtrise pas la langue française et chaque hôpital de rattachement doit conclure une convention avec un service d'interprétariat et permettre à l'UMCRA de bénéficier de ce service, comme cela est déjà pratiqué dans plusieurs CRA.


Le secret professionnel doit être préservé et le respect de la vie privée garanti


Le Contrôleur général rappelle très régulièrement, à l'issue de ses visites, que la confidentialité des soins et des échanges entre les personnes retenues et le personnel soignant doit être mieux garantie au sein des centres de rétention administrative. Sur les treize centres visités par le CGLPL en 2017 et 2018, plus de la moitié ont ainsi fait l'objet d'observations relatives à des atteintes au secret professionnel auquel sont astreints médecins et infirmiers.
Ces atteintes sont multiples : agencements des locaux ne permettant pas d'assurer la confidentialité des consultations parce que situés dans des zones de passage ou séparés seulement par des parois vitrées ; distributions de médicaments effectuées par les fonctionnaires de police ou en leur présence ; portes des locaux de soins laissées ouvertes, voire soins infirmiers effectués de manière habituelle en présence d'un policier alors même que les soignants indiquent qu'ils ne sont confrontés à aucune agressivité particulière de la part de leurs patients retenus ; informations sur l'état de santé d'un étranger données de manière informelle à du personnel non médical ; nécessité pour une personne retenue de justifier sa demande de consultation médicale auprès d'un policier ; certificats médicaux remis aux fonctionnaires de police non cachetés, etc.
Face à ces constats il est nécessaire de rappeler que le respect de la vie privée est un droit de nature constitutionnelle (12) et qu'en conséquence le secret professionnel s'impose à tous les soignants.
Si une mesure de surveillance visuelle peut exceptionnellement se justifier pour des motifs précis - de sécurité notamment - et à la demande expresse du médecin, elle doit en toutes circonstances être individualisée, nécessaire et proportionnée.
Le respect du secret professionnel ne doit cependant pas faire obstacle à la mise en place d'échanges d'informations utiles avec les fonctionnaires de police telles que, par exemple, les dispositions particulières nécessaires lors du transport d'une personne présentant des problèmes de santé. De la même façon, si la conservation sous clé des données médicales dans les bureaux des médecins garantit leur confidentialité, l'accès aux dossiers médicaux doit néanmoins être organisé de manière à permettre aux médecins urgentistes de pouvoir les consulter à tout moment.


Le recours aux chambres de mise à l'écart doit être exceptionnel


Les CRA disposent généralement de chambres dites de « mise à l'écart » permettant de séparer physiquement un étranger des autres personnes retenues « en cas de trouble à l'ordre public ou de menace à la sécurité des autres étrangers » (13). Ces chambres, utilisées pour isoler un étranger pour motif sécuritaire ou sanitaire, ne répondent à aucun critère de confort minimum : elles sont dépourvues de tout mobilier à l'exception d'une banquette en béton recouverte d'un matelas ou d'un lit en métal et d'un bloc sanitaire scellés au sol, ne disposent généralement pas de lumière naturelle ni de vue vers l'extérieur.
Par ailleurs, le régime appliqué prive l'occupant de tout contact avec les autres personnes retenues et de toutes possibilité de sortie, de lecture ou d'autres activités. Dans ces conditions, une mesure de placement en chambre de mise à l'écart prolongé peut conduire à une dégradation de l'état physique et psychique de la personne qui y est soumise ; elle est susceptible de constituer un traitement inhumain et dégradant, au sens de l'article 3 de la Convention européenne des droits de l'homme.
Il n'est pas acceptable, comme cela a pu être constaté à plusieurs reprises, que des personnes soient enfermées dans de telles chambres sur prescription médicale au motif qu'elles souffrent de troubles psychologiques ou psychiatriques. Un médecin enfreint les règles de déontologie (14) lorsqu'il prescrit, s'agissant d'une personne retenue ayant des antécédents psychiatriques avérés, « sa mise en chambre sous surveillance vidéo constante jusqu'à son départ du centre » - en l'occurrence pendant dix jours. Il n'est pas non plus admissible que des personnes soient menottées au montant du lit d'une chambre de mise à l'écart, ainsi que cela a été rapporté au CGLPL dans un centre visité.
A l'inverse, dans plusieurs CRA récemment visités, l'isolement justifié pour des motifs sanitaires - en cas de gale ou de suspicion de maladie contagieuse - n'excède jamais quelques heures, dans l'attente du résultat des prélèvements effectués et d'une prise en charge spécifique. Les chambres de mise à l'écart sanitaire ne sont de surcroît utilisées que si aucune chambre individuelle n'est disponible.
L'utilisation de la chambre de mise à l'écart pour un isolement médical ne peut être admise qu'en l'absence de disponibilité d'une chambre ordinaire permettant l'isolement ; ce recours ne saurait durer au-delà du délai strictement nécessaire à la mise en place d'un traitement de la contagion ou à l'organisation d'une hospitalisation.
Par ailleurs, que l'isolement soit décidé pour des motifs de santé ou de sécurité, le personnel de l'UMCRA doit être avisé de la mesure et sollicité pour un examen médical (15). En dehors des heures d'ouverture du service médical, il doit être fait appel à un médecin extérieur.
L'étranger mis à l'écart doit pouvoir bénéficier de visites systématiques et régulières du personnel médical tout au long de la mesure. Lorsqu'il l'estime nécessaire au regard de l'état de santé de la personne retenue, il appartient au médecin de rédiger un certificat d'incompatibilité avec l'isolement.


L'hospitalisation doit conduire à la levée de la mesure de rétention


L'hospitalisation d'une personne retenue la prive des garanties d'exercice de l'ensemble de ses droits dans les conditions dont elle en bénéficie à l'intérieur du CRA, hormis celui de téléphoner et communiquer avec l'extérieur, à la condition qu'elle puisse emporter son téléphone ou utiliser le téléphone de l'hôpital. L'hospitalisation n'a notamment pas d'effet suspensif sur les délais de recours. Dans ses visites, le CGLPL constate que la personne admise dans un hôpital ne bénéficie pas de l'assistance de l'association d'aide juridique, ni de l'assistance d'un avocat ou même d'un interprète pour présenter en temps utile un recours juridictionnel ou encore une demande d'asile. L'organisation des soins et l'état de santé de la personne hospitalisée font par ailleurs obstacle à un exercice effectif des droits.
Une personne retenue admise à l'hôpital doit faire l'objet d'une levée systématique et immédiate de son placement en rétention, quel que soit le motif de son hospitalisation, dans la mesure où elle se trouve dans l'impossibilité d'exercer ses droits.


3. Le repérage et la prise en charge les troubles psychiques sont indispensables
La connaissance des troubles psychiques dans les CRA doit être améliorée


Des études démontrent que parmi les migrants, les personnes souffrant de troubles psychiques sont surreprésentées (16). Ces troubles constituent, avec les maladies infectieuses et parasitaires, la principale catégorie de pathologies concernées par la protection contre l'éloignement en 2017 (17). Leur gravité, notamment les syndromes psycho traumatiques et les dépressions, peut conduire nombre de personnes à des idées suicidaires. L'enfermement dans un CRA en vue de l'éloignement ne peut, de toute évidence, qu'aggraver ces troubles. La circulaire du 7 décembre 1999 souligne d'ailleurs également que « la situation des étrangers placés en centres de rétention est très sensible. La perspective d'une mesure d'éloignement constitue souvent pour eux un stress particulièrement intense qui peut être source de manifestations somatiques et psychiques et de situations conflictuelles. Ainsi est-il recommandé au personnel soignant d'être attentif aux conditions non seulement sanitaires mais aussi psychologiques et ou psychiatrique de la rétention ».
Par ses visites ou les courriers qu'il reçoit, le CGLPL rencontre très régulièrement des situations de personnes qui sont en grande souffrance psychique. Toutefois, malgré les recommandations formulées par le CGLPL, aucune initiative n'a été prise par les pouvoirs publics, pour mesurer l'importance et les caractéristiques des troubles psychiques rencontrés en CRA.
L'appréciation de l'existence de troubles psychiques est très variable selon les CRA même si beaucoup de professionnels rencontrés - soignants et fonctionnaires de police - identifient couramment au sein de la population retenue des syndromes « de dépression, d'angoisse, d'anxiété, de stress aigu, d'insomnie » préexistants ou aggravés par l'enfermement ou en résultant et déclarent, par ailleurs, être régulièrement confrontés à des problèmes d'addiction. Paradoxalement, il est fréquent d'entendre ces mêmes professionnels minimiser et banaliser les troubles psychiques, perçus comme un moyen de faire échec à l'éloignement (« ils font cela pour ne pas prendre l'avion »). Ainsi, dans la mesure où elle peut conduire à la levée de la rétention pour raison de santé, la demande de soins psychiatriques se heurte-t-elle à un soupçon d'instrumentalisation - particulièrement lorsqu'elle est formulée pour la première fois en CRA.
La réalisation d'enquêtes épidémiologiques pourrait utilement permettre de connaître les caractéristiques des troubles psychiques et psychiatriques dans les centres de rétention, mesurer leur importance, adapter les moyens et mettre fin à la suspicion généralisée.


Le repérage et la prise en charge des troubles psychiques doivent être assurés par des spécialistes


A l'exception du CRA du Mesnil-Amelot qui bénéficie de la présence d'un psychiatre deux fois par semaine, les unités médicales ne disposent pas de postes de psychiatre ou de psychologue. Rares sont les CRA ayant conclu une convention avec le centre hospitalier spécialisé de proximité pour organiser l'accès aux soins psychiatriques (18). Aussi, en cas de besoin, les personnes concernées ne sont prises en charge qu'au titre de l'urgence, généralement par un appel au centre 15. Cette situation ne permet d'obtenir ni le diagnostic d'une éventuelle pathologie psychiatrique, ni une prise en charge adaptée de la souffrance psychique et des troubles mentaux.
La présence d'une équipe soignante incluant un temps de psychologue et de psychiatre permettrait, au-delà du traitement des urgences, d'envisager les modalités d'une prise en charge adaptée.
Le ministre de l'intérieur indique que « la présence d'un médecin psychiatre dans chaque CRA ne s'impose pas, eu égard au faible nombre de retenus acheminés dans un service psychiatrique pour examen voire hospitalisation » (19). Or, le faible nombre d'hospitalisations s'explique par le fait les médecins somaticiens rencontrent des difficultés pour repérer les troubles psychiques et les diagnostiquer (entre pathologie mentale, simulation, troubles du comportement, etc.) ainsi que l'ont expliqué plusieurs médecins rencontrés en CRA. Dans un centre de rétention visité en 2018, accueillant jusqu'à près de 1 300 personnes par an, il a été constaté que les pathologies en lien avec la santé mentale constituaient le premier motif de consultations médicales, soit 37 % des rendez-vous à l'UMCRA. Il doit être rappelé que seul un médecin psychiatre est à même d'établir un diagnostic de la pathologie mentale, puis de prescrire un traitement et mettre en œuvre des actes de prévention.
Dans ses vingt principes directeurs, le Comité des ministres du Conseil de l'Europe sur le retour forcé, a invité les Etats membres à former le personnel travaillant dans les CRA afin « de se familiariser avec les différentes cultures des personnes [retenues] (…) il serait préférable que certains membres du personnel aient des connaissances linguistiques appropriées et soient capables de reconnaître d'éventuels symptômes de stress chez les personnes [retenues] et de prendre les mesures qui s'imposent. Si nécessaire, le personnel devrait être à même de faire appel à un soutien extérieur, notamment médical et social » (20). Le dépistage et la prise en charge des troubles psychiatriques se heurtent, en effet, à la barrière linguistique et aux différences culturelles, difficultés que les soignants ne sont pas toujours en mesure de résoudre ou d'évaluer.
Le CGLPL recommande que soit organisé, au sein des CRA, le recours à une équipe soignante dédiée à la prise en charge des soins psychiatriques. En outre, des formations spécifiques doivent être organisées afin de permettre aux soignants d'intégrer la dimension interculturelle dans leurs relations de soins.


Le droit commun doit s'appliquer à l'hospitalisation pour troubles mentaux


Les professionnels de santé font régulièrement état de complications liées à l'absence de protocole avec le centre hospitalier en cas de besoin d'hospitalisation alors qu'à l'inverse, un accord facilite grandement les démarches de transfert et la prise en charge ultérieure. Pour chaque CRA, une convention sur les modalités d'hospitalisation des patients-retenus doit systématiquement être établie avec le centre hospitalier de rattachement.
De même, en cas d'hospitalisation, les modes d'admission sont disparates selon les centres de rétention, sans qu'ils ne soient nécessairement corrélés avec l'état de la personne retenue : soins psychiatriques libres, soins psychiatriques sur décision du représentant de l'Etat ou soins psychiatriques à la demande d'un tiers. En l'absence de texte législatif spécifique relatif aux personnes retenues faisant l'objet de soins psychiatriques, les règles du code de la santé publique doivent être appliquées. Ainsi l'admission en soins libres doit-elle être privilégiée lorsque le patient retenu est consentant et que son état le permet. En revanche il n'est pas acceptable, comme cela a pu être constaté par le CGLPL dans une note de service en vigueur au sein d'un CRA, d'envisager la possibilité de recourir à la procédure d'hospitalisation à la demande du chef de centre faisant office de tiers demandeur ; ce dernier ne saurait en effet être regardé comme susceptible d'agir dans l'intérêt du malade, conformément aux dispositions de l'article L. 3212-1 du code de la santé publique.
En cas d'hospitalisation d'une personne retenue en service de psychiatrie, le droit commun doit s'appliquer au mode d'admission. Le consentement du patient doit toujours être recherché et, dès lors qu'il peut être recueilli, conduire à une admission en soins libres.


4. La protection de la santé des étrangers malades doit être une préoccupation des soignants, quel que soit le devenir de la personne
L'incompatibilité de l'état de santé avec l'enfermement doit être appréciée par le médecin de l'UMCRA


Les CRA accueillent parfois des personnes dont l'état de santé ne leur permet pas d'être hébergées dans un lieu collectif et fermé, soit parce que leur dignité ne peut y être préservée, soit pour des raisons sanitaires : handicap physique ou psychique, maladies chroniques, pathologies contagieuses, etc.
L'article R. 553-13 du CESEDA (21) prévoit que toutes les personnes placées en CRA peuvent solliciter une évaluation de leur « état de vulnérabilité » par le médecin de l'UMCRA (22). A l'issue de cette évaluation le médecin peut formuler un avis d'incompatibilité de l'état de santé de la personne retenue avec le maintien en rétention ou sur d'éventuels besoins d'adaptation des conditions de rétention (23). Il appartient ensuite au responsable du CRA de prendre les mesures adaptées et, en cas d'incompatibilité avec le maintien en rétention, d'en aviser l'autorité préfectorale.
Si la notion de « vulnérabilité » soulève des interrogations légitimes chez les médecins en raison de ses multiples définitions, il doit être rappelé en tout état de cause que le médecin de l'UMCRA est compétent pour vérifier que les conditions humaines et matérielles de la rétention sont respectueuses de la dignité, de l'intégrité physique et psychique, et de la santé des personnes. En présence d'un problème de santé incompatible avec le maintien en rétention, il doit rédiger un certificat d'incompatibilité de sa propre initiative, conformément aux obligations qui lui sont faites par l'article 10 du code de déontologie médicale (24). Ce certificat est remis à l'intéressé ainsi qu'au chef de centre - qui en informe aussitôt l'autorité compétente. De même, si le médecin estime que l'état de santé d'une personne retenue nécessite des aménagements matériels - par exemple s'agissant des personnes en situation de handicap - il lui appartient d'en aviser par écrit le chef de centre afin que les mesures soient prises pour préserver la dignité et l'intégrité physique de la personne. En tout état de cause, les médecins doivent être incités à se rendre dans les zones de vie afin d'apprécier in situ les conditions de rétention.
Le CGLPL a constaté néanmoins que les pratiques divergent fortement selon les centres. Pour une même pathologie, certains médecins n'établissent pratiquement jamais de certificat d'incompatibilité, quand d'autres le font systématiquement ; d'autres encore ne les rédigent que si l'état de santé de la personne nécessite une hospitalisation. Ainsi, une personne insulino-dépendante, malade mentale, non-voyante, à mobilité réduite, atteinte de tuberculose, d'hépatite ou du VIH sera libérée ou non selon le CRA dans lequel elle a été placée.
Les procédures mises en œuvre ne sont pas toujours appropriées. Ainsi dans plusieurs centres visités en 2018, le certificat d'incompatibilité établi par le médecin de l'UMCRA est transmis au médecin coordonnateur de zone (MEDZO) de l'Office français de l'immigration et de l'intégration (OFII), sollicité à tort pour rendre un avis médical et n'est pas transmis au chef de centre, pourtant compétent pour en tirer les conséquences. Cette pratique est contraire à la règlementation en vigueur qui prévoit que la procédure d'avis médical émis par le MEDZO ne concerne pas la compatibilité de l'état de santé de l'étranger avec la mesure de rétention mais s'applique aux demandes de protection contre l'éloignement ainsi qu'aux demandes de séjour pour soins.
Les médecins de l'UMCRA n'ont en revanche pas à établir de certificat de compatibilité avec la rétention. Ils ont obligation, contrairement à ce qui se pratique dans certains centres, de se récuser lorsqu'ils sont requis par les autorités judiciaires ou administratives aux fins de délivrer de tels certificats, ce conformément à l'article 105 du code de déontologie médicale (25) en application duquel « nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d'un même malade ».
L'effet des certificats d'incompatibilité est tout aussi varié, l'autorité préfectorale n'étant pas liée par les avis rendus par le médecin de l'UMCRA. Le CGLPL a été saisi à plusieurs reprises de l'absence de réaction du chef du CRA ou des autorités préfectorales aux certificats médicaux d'incompatibilité, particulièrement lorsque ceux-ci sont établis pour des pathologies psychiatriques ne nécessitant pas une hospitalisation. Or, le CGLPL considère que, dans certaines situations, l'état d'une personne démontrant une souffrance ou une tension psychique peut constituer une contre-indication formelle à l'enfermement qui doit être prises en compte par l'autorité administrative.
Le devoir des médecins de l'UMCRA de s'interroger systématiquement sur la compatibilité de l'état de santé des personnes retenues avec la rétention et, le cas échéant, de rédiger et transmettre à la direction du CRA un certificat d'incompatibilité doit être rappelé. Les autorités administratives doivent tirer les conséquences de l'incompatibilité ainsi attestée et lever la rétention. La décision de libération ne saurait être conditionnée à une hospitalisation.


La procédure de protection contre l'éloignement doit être mise en œuvre avec davantage de transparence


Un étranger malade enfermé en CRA a la possibilité de demander une protection contre l'éloignement dès lors qu'il réside habituellement en France et que son « état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait avoir pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité et si, eu égard à l'offre de soins et aux caractéristiques du système de santé du pays de renvoi, il ne pourrait pas y bénéficier effectivement d'un traitement approprié » (26) et, si sa présence ne constitue pas une menace à l'ordre public, de faire valoir son droit au séjour pour raison médicale (27).
Il appartient au médecin de l'UMCRA d'établir un certificat médical qu'il transmet ensuite au médecin de l'OFII qui, depuis le 1er janvier 2017 (28), a la responsabilité d'émettre les avis médicaux dans le cadre des procédures de demande de protection contre l'éloignement et de demande de titre de séjour pour raison médicale.
En 2017, l'OFII a reçu 543 demandes de protection contre l'éloignement de la part de personnes retenues. Ce chiffre recoupe cependant des réalités très différentes dans la mesure où les CRA d'Ile-de-France (29) concentrent à eux seuls près de 80 % des demandes (30).
Il ressort des observations du CGLPL que certaines UMCRA n'établissement jamais de certificat médical dans le cadre de cette procédure de protection des étrangers malades. D'autres indiquent qu'elles se sont restreintes depuis le 1er janvier 2017 soit parce qu'elles ont reçu des consignes en ce sens s'agissant de certaines pathologies et de catégories de personnes (en particulier les demandeurs d'asile placés en procédure « Dublin »), soit parce que leurs certificats médicaux ne sont pas suivis d'effet ou encore parce que les personnes sont éloignées avant l'achèvement de la procédure. Il apparaît que la procédure mise en place depuis le 1er janvier 2017, a conduit à une diminution du nombre d'avis favorables à une protection rendus par les médecins de l'OFII. En outre, la plupart des médecins ne sont ensuite informés ni du sens de l'avis rendu par l'OFII, ni de la décision prise par la préfecture - cette dernière n'étant pas liée par l'avis de l'OFII.
Le CGLPL considère que les services préfectoraux doivent suivre les avis favorables à une protection rendus par le médecin de l'OFII et mettre fin à la rétention des personnes concernées - en dehors des considérations d'ordre public. Ainsi que cela se pratique dans certains départements, toute reconduite devrait être suspendue le temps de l'étude de la demande. En outre, l'UMCRA pourrait utilement être informée des suites données au certificats médicaux établis.
Le certificat médical du médecin de l'UMCRA et l'avis médical rendu par le médecin de l'OFII ne sont que très rarement communiqués aux personnes concernées, alors même que l'accès à ces données peut être nécessaire dans le cadre des procédures administratives qu'elles sont en droit d'introduire. Il n'est pas admissible, comme le CGLPL a pu le constater, qu'une préfecture enjoigne un médecin de l'UMCRA de ne pas transmettre à un patient retenu, une attestation ou une information contenue dans son dossier médical (31). De même, alors que les personnes libérées pour raison de santé peuvent prétendre, en conséquence, à un titre de séjour, aucune information officielle ne leur est délivrée sur les démarches à accomplir ; certaines sont libérées sans même en connaitre le motif.
Les autorités médicales doivent garantir la remise aux personnes retenues de la copie de tout document médical les concernant (32) - y compris le rapport du médecin de l'UMCRA et l'avis du médecin de l'OFII - en veillant à ce que cette transmission intervienne dans un temps utile à la procédure. Le ministre de l'intérieur doit prendre toutes mesures utiles pour que les personnes libérées en raison de leur état de santé disposent d'un document, voire d'une convocation à la préfecture, qui leur permette de faire valoir leur droit à un titre de séjour.


La continuité des soins doit être une préoccupation de l'ensemble des professionnels


Le CGLPL a eu à connaître, à plusieurs reprises, de situations de personnes libérées de CRA pour raisons de santé, sans qu'aucune prise en charge adaptée ne soit organisée pour le futur. Ainsi cet homme aveugle, ayant été opéré des reins, souffrant d'une tumeur au cerveau et d'un diabète, qui a été libéré un matin et laissé seul devant le centre de rétention.
Le suivi médical des étrangers malades est primordial, non seulement pour la protection de l'individu, mais également pour celle de la collectivité - en particulier lorsque l'étranger présente des dépendances ou une pathologie transmissible. Le médecin doit respecter son devoir d'information à l'égard de son patient ainsi que l'obligation qui lui est faite d'assurer la continuité des soins « quelles que soient les circonstances » (33).
Si l'étranger doit être éloigné, l'exigence, pour le médecin, d'informer la personne retenue est d'autant plus nécessaire qu'il lui appartiendra, à son arrivée à destination, de se préoccuper de la poursuite des soins dont elle a bénéficié. Ainsi, les possibilités de soins lors du trajet et dans le pays d'éloignement doivent-elles être anticipées par les soignants, de même que les éventuelles prescriptions médicales.
En cas de libération, l'orientation de la personne retenue vers une permanence d'accès aux soins de santé (PASS) devrait être systématique afin de permettre sans délai une prise en charge médicale. Des examens et des rendez-vous médicaux peuvent également être programmés par l'UMCRA à l'extérieur, ainsi que cela se pratique dans certains centres.
Enfin, les personnes sortantes, éloignées ou libérées, se voient généralement remettre des médicaments pour la durée de leur traitement mais toutes ne disposent pas de leur dossier médical. Dans un centre visité en 2017, il a été constaté que l'UMCRA n'étant jamais informée du départ des personnes retenues, elle ne leur remettait ni traitement ni aucun élément de leur dossier médical.
Le chef de CRA doit transmettre en temps utile à l'UMCRA les informations relatives au devenir de la personne retenue afin que les soignants soient en mesure d'orienter et d'informer son patient de manière appropriée, de lui remettre son dossier médical et, ainsi, permettre la continuité des soins.


(1) Article 7 de la loi n° 81-973 du 29 octobre 1981 relative aux conditions d'entrée et de séjour des étrangers en France.


(2) Article 29 de la loi n° 2018-778 du 10 septembre 2018 pour une immigration maîtrisée, un droit d'asile effectif et une intégration réussie.


(3) Circulaire DPM/CT/DH/DLPAJ/DEF/GEND n° 99-677 du 7 décembre 1999 relative au dispositif sanitaire mis en place dans les centres de rétention administrative.


(4) A titre d'exemple, la note du directeur central de la police aux frontières du 16 mai 2013 relative aux conditions et modalités de la mise à l'isolement d'un étranger placé en rétention administrative n'a pas fait l'objet d'une publication et n'est pas connue de tous les soignants.


(5) Selon les conclusions de l'académie nationale de médecine, les migrants souffrent principalement d'affections parasitaires, bactériennes ou virales, de tuberculose, d'affections respiratoires, d'infections sexuellement transmissibles (VIH, VHB), de maladies liées à l'environnement (diabète, HTA) ou d'adaptation - que ces pathologies soient préexistantes ou acquises après leur arrivée en France. Académie nationale de médecine, rapport « Précarité, pauvreté et santé », 20 juin 2017.


(6) En ce sens, le code de la santé publique mentionne une trentaine de maladies soumises à un régime de déclaration obligatoire afin de contrôler les risques d'épidémie et renforcer le pilotage en matière de santé publique.


(7) Ces conventions définissent généralement les dispositifs sanitaires à mettre en œuvre et les moyens mis à disposition - moyens en personnel, locaux, financiers, etc. Elles prévoient également les modalités d'un suivi de leur action, ainsi que celles de renouvellement, renégociation ou résiliation de leur accord.


(8) Chiffres issus du document budgétaire relatif au projet de loi de finances de 2001 et de la commission des lois du Sénat dans le projet de loi de finances pour 2018 : Asile, immigration, intégration et nationalité.


(9) Les soins urgents délivrés aux personnes retenues sont financés par l'Etat conformément à la circulaire du 16 mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat.


(10) Article L. 551-2 du CESEDA.


(11) Droit de demander l'assistance d'un interprète, d'être assisté par un conseil, de saisir son consulat, de communiquer avec toute personne de son choix mais également droit de bénéficier de l'assistance de l'association d'aide juridique, de déposer une demande d'asile ou d'exercer un recours.


(12) Le droit au respect de la vie privée est garanti par l'article 8 de Convention européenne de sauvegarde des Droits de l'homme et des libertés fondamentales et fait partie des droits et libertés constitutionnellement garantis sur le fondement de l'article 2 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen du 26 août 1789.


(13) Article 17 du règlement intérieur type figurant en annexe de l'arrêté du 2 mai 2006 pris en application de l'article 4 du décret n° 2005-617 du 30 mai 2005 relatif à la rétention administrative.


(14) Notamment l'article 10 du code de déontologie médicale en application duquel « un médecin amené à examiner une personne privée de liberté ou à lui donner des soins ne peut, directement ou indirectement, serait-ce par sa seule présence, favoriser ou cautionner une atteinte à l'intégrité physique ou mentale de cette personne ou à sa dignité » (article R. 4127-10 du code de la santé publique).


(15) Conformément à l'Instruction de la DCPAF du 16 mai 2013 précitée.


(16) Voir en particulier l'étude menée par le Comede, publiée dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), Santé publique France, n° 19-20, 5 septembre 2017


(17) Office français de l'immigration et de l'intégration, rapport d'activité 2017, p.66.


(18) Dans un centre visité en 2017, le centre médico-psychologique (CMP) pouvait être ainsi sollicité pour des consultations externes, voire un déplacement au CRA en cas de besoin.


(19) Lettre du ministre d'Etat, ministre de l'intérieur au Contrôleur général des lieux de privation de liberté, en date du 8 novembre 2017.


(20) Principe 10, CM(2005)40-final / 9 mai 2005.


(21) Issu du décret n° 2018-528 du 28 juin 2018 - art. 2.


(22) Les personnes retenues peuvent également solliciter les agents de l'OFII présents dans chaque centre de rétention pour évaluer leur état de vulnérabilité.


(23) Le médecin de l'UMCRA est aussi compétent pour rendre un avis sur la nécessité d'une prise en charge médicale durant le transfert vers l'Etat membre responsable de l'examen de la demande d'asile.


(24) Article R. 4127-10 du code de la santé publique op.cit.


(25) Article R. 4127-105 du code de la santé publique


(26) Article L. 511-4 (10°) du CESEDA.


(27) Article L. 313-11 (11°) du CESEDA.


(28) Loi n° 2016-274 du 7 mars 2016 relative au droit des étrangers en France.


(29) CRA du Mesnil-Amelot, de Paris-Vincennes et Palais de Justice, de Plaisir et de Palaiseau.


(30) OFII, Rapport d'activité 2017, p.66.


(31) Conformément à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, le médecin du centre de rétention doit transmettre l'intégralité des informations qu'il contient à tout intéressé qui en fait la demande ou à son avocat - sous réserve de la présentation d'un document d'identité ou d'un pouvoir.


(32) Conformément aux articles L. 311-2 du code des relations entre le public et l'administration et L. 1111-7 du code de la santé publique.


(33) Article R. 4127-47 du code de la santé publique.


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