Décision du 27 avril 2017 relative aux contrats de l'article 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016

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Article
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2017/4/27/AFSS1712689S/jo/article_snum4


ANNEXE 3
CONTRAT TYPE COLLECTIF POUR LES SOINS VISUELS


Vu la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 de financement de la sécurité sociale pour 2016, notamment son article 67 ;
Vu la décision du 27 avril 2017 fixant le contrat type mentionné à l'article L. 162-12-22 du code de la sécurité sociale.
Il est conclu entre, d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie/la caisse générale de sécurité sociale (dénommée ci-après CPAM/CGSS) de :


- département ;
- adresse ;
- représentée par (nom, prénom/fonction/coordonnées) :


Et d'autre part, l'agence régionale de santé :


- région ;
- adresse ;
- représentée par (nom, prénom/fonction/coordonnées) :


Et, d'autre part, la maison de santé/le centre de santé :


- nom ;
- numéro FINESS ;
- adresse ;
- représentée par (nom, prénom/fonction/coordonnées) :


un contrat collectif pour les soins visuels.


Article 1er
Champ du contrat
1.1. Objet du contrat


Le contrat a pour objet de favoriser le développement d'une offre de soins ophtalmologiques dans les centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique et les maisons de santé mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code, en incitant ces structures à développer les coopérations entre professionnels de santé de la vue, pour la réalisation de consultations ophtalmologiques.
Afin d'accompagner ces structures dans le développement d'une offre de soins visuels et inciter au développement des protocoles de coopération dans ce champ, le contrat prévoit le versement d'une rémunération à la structure comportant un forfait pour l'aide à l'investissement (partie fixe) et une aide pour l'activité de coopération (partie variable) en contrepartie de la réalisation d'objectifs.


1.2. Bénéficiaires


Le présent contrat est réservé aux centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique adhérant à l'accord national mentionné à l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, et aux maisons de santé pluriprofessionnelles mentionnées à l'article L. 6323-3 du même code. Afin de percevoir une rémunération pour leur activité de coopération, les maisons de santé devront être constituées en société interprofessionnelle de soins ambulatoires mentionnée à l'article L. 4041-1 du code de la santé publique.


Article 2
Engagement des parties
2.1. Engagements de la structure


Les structures éligibles s'engagent, à la signature du contrat, à répondre aux prérequis suivants :


- disposer a minima d'une messagerie sécurisée permettant l'échange de données entre l'orthoptiste ou un professionnel de la structure et l'ophtalmologiste à distance ;
- prévoir un temps d'activité de l'orthoptiste exerçant dans la structure (salarié ou libéral selon le type de structure) représentant au moins deux demi-journées par semaine, cette durée de travail étant appréciée sur l'ensemble de l'année ;
- être engagées dans un partenariat formalisé avec un ou plusieurs ophtalmologistes ;
- prévoir une procédure permettant à la structure d'orienter dans un délai raisonnable le patient nécessitant une prise en charge ophtalmologique.


Les structures signataires s'engagent à effectuer les investissements nécessaires à l'implantation d'une offre de soins ophtalmologique en leur sein, à réaliser les activités en coopération entre ophtalmologiste et orthoptiste et à respecter les tarifs opposables dans le cadre des activités en coopération.


2.2. Engagements de l'assurance maladie


L'assurance maladie paie un forfait avec une partie fixe et une partie variable liées à l'activité réalisée en coopération, mesurée dans le système d'information de l'assurance maladie ou, le cas échéant, sur base déclarative.


2.2.1. Forfait « aide à l'investissement »


La rémunération fixe est de 8 000 € par an versés à la structure signataire, dont :
7 000 € au titre de l'achat des équipements listés en annexe 1, sous réserve de présenter les factures correspondantes et de réaliser au moins 300 actes de bilans visuels pour le renouvellement de lunettes ou de dépistage de la rétinopathie diabétique en coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes. Pour la première année, l'objectif est porté à 150 actes de bilans visuels pour le renouvellement de lunettes ou de dépistage de la rétinopathie diabétique ;
1 000 € au titre de la participation d'ophtalmologistes à l'activité de coopération (par exemple : constitution d'un pool d'ophtalmologistes, formation d'orthoptistes à la délégation, temps de secrétariat).


2.2.2. Forfait « activité »


Le forfait activité est versé au titre de l'activité réalisée en coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes. Celui-ci est versé par an en fonction de l'atteinte d'objectifs relatifs au nombre et au volume d'activités réalisées en coopération différentes mise en œuvre durant l'année comme suit :


- activité relevant de la coopération dans le domaine visuel facturable à l'assurance maladie parmi : bilan visuel, dépistage de la rétinopathie diabétique :
- pour la première année du contrat, entre 100 et 200 actes par activité : 500 € ;
- entre 200 et 300 actes par activité : 1 000 € ;
- au-delà de 300 actes : 2 000 € ;
- activité sur prescription : activité d'orthoptie sur prescription médicale, à l'exclusion de la rééducation et du bilan orthoptique :
- pour la première année du contrat, entre 50 et 100 actes par activité : 250 € ;
- entre 100 et 150 actes par activité : 500 € ;
- au-delà de 150 actes : 1 000 € ;
- participation à un ou plusieurs protocoles expérimentaux non rémunérés par ailleurs, validés par la HAS s'ils prévoient une délégation au sens des articles L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique : par exemple, suivi de la DMLA stabilisé, suivi du glaucome stabilisé, de la cataracte non opérée : 2 000 €.


2.2.3. Versement d'une avance


Afin de permettre l'engagement des investissements, l'assurance maladie verse une avance de 5 600 €, dans un délai de 3 mois suivant la signature par la structure du présent contrat.


Article 3
Durée du contrat


Le présent contrat est signé pour une durée de 3 ans renouvelable.


Article 4
Modalités de versement et de vérification du respect des engagements


Les forfaits sont calculés chaque année au regard du taux d'atteinte des engagements et, le cas échéant, au prorata de la date d'adhésion de la structure au contrat.
Les structures s'engagent à présenter annuellement l'ensemble des justificatifs permettant de vérifier le respect des différents engagements et des objectifs définis aux articles 2.1 et 2.2. A cet effet, la structure les transmet au plus tard le 31 janvier de l'année suivante. Le versement des sommes dues est effectué dans le deuxième trimestre de l'année civile suivante
L'assurance maladie vérifie en outre l'activité notamment de délégation facturable faite par l'orthoptiste, lorsque celle-ci est facturable.
L'ARS peut vérifier sur pièces ou sur place l'existence effective de protocoles de coopération ainsi que les conditions de mise en œuvre par l'orthoptiste et, notamment, l'existence d'un poste de travail lui permettant la mise en œuvre de ces coopérations.


Article 5
Résiliation du contrat
5.1. Rupture d'adhésion à l'initiative de la structure


La structure peut à tout moment choisir de ne plus adhérer au contrat.
Sous réserve de l'observation d'un préavis de deux mois, cette rupture prend effet à la date de réception par la caisse d'assurance maladie de la lettre recommandée avec demande d'avis de réception l'informant de cette rupture.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indument versées au titre du contrat collectif, le cas échéant, au prorata des engagements respectés par la structure.


5.2. Rupture d'adhésion à l'initiative de la caisse d'assurance maladie et de l'agence régionale de santé


En cas de constat du non-respect par la structure contractante des engagements, la caisse d'assurance maladie informe la structure, par lettre recommandée avec accusé de réception, des anomalies constatées et de son intention de mettre fin au contrat.
La structure dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. A l'issue de ce délai, la caisse d'assurance maladie peut notifier à la structure la fin de son adhésion au contrat par lettre recommandée avec accusé de réception.
En cas de résiliation anticipée du contrat, l'assurance maladie procède à la récupération des sommes indument versées au titre du contrat collectif, le cas échéant, au prorata des engagements respectés par la structure.
Fait à , en XX exemplaires, le
La maison de santé ou le centre de santé
La caisse d'assurance maladie
L'agence régionale de santé


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