Saisine du Conseil constitutionnel en date du 21 décembre 2010 présentée par au moins soixante sénateurs, en application de l'article 61, alinéa 2, de la Constitution, et visée dans la décision n° 2010-622 DC

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VI. - Sur les restrictions d'accès à l'aide médicale d'Etat
(AME) : article 186 et 188


Les auteurs de la saisine rappellent leur attachement aux principes constitutionnels qui garantissent le droit à la santé pour tous. Ce principe issu notamment du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 doit conduire en toutes circonstances le législateur à concilier les améliorations apportées à la qualité des soins pour tous et à l'organisation du système de santé sur tout le territoire, d'une part, tout en recherchant les modalités d'un système de financement solidaire et pérenne y contribuant, d'autre part. Le respect du principe constitutionnel de l'équilibre des comptes publics ne peut pas servir de prétexte à la remise en cause du principe du droit à la santé en restreignant l'accès aux soins de première nécessité pour les plus démunis. A cet égard, les dispositions adoptées aux articles 186 et 188 du présent texte constituent une atteinte caractérisée au droit à la santé constitutionnellement garanti.
1. L'origine de l'AME repose sur les principes fondamentaux reconnus par les lois de la République et constitue un système équilibré d'accès aux soins pour les plus démunis.
L'aide médicale d'Etat (AME) est issue de l'article 18 de la loi du 24 vendémiaire An II qui disposait que « tout malade, domicilié de droit ou non, qui sera sans ressources, sera secouru ou à son domicile de fait, ou à l'hospice le plus voisin ». La loi du 15 juillet 1893 relative à l'aide médicale gratuite précisait qu'elle concernait les indigents français et étrangers.
La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) a permis l'accès à la couverture maladie pour tous les citoyens français et étrangers ayant un titre de résidence offerte par la sécurité sociale. Elle a réservé l'AME aux étrangers dépourvus de titre de résidence sur le territoire français afin de leur permettre la prise en charge des dépenses de soins, de consultations médicales à l'hôpital ou en médecine de ville, de prescriptions médicales et de forfait hospitalier dès lors qu'ils sont pratiqués au tarif opposable. Le bénéficiaire de cette aide est dispensé de l'avance des frais, à l'hôpital ou en médecine de ville.
Ce dispositif figure aux articles L. 251-1 à L. 251-3 du code de l'action sociale et des familles. Il fait l'objet d'un contrôle étroit, tant sur le plan financier que sur les conditions d'accès comme l'ont démontré les deux précédents rapports de l'inspection générale des affaires sociales de février 2003 et mai 2007. L'AME est un dispositif efficace et géré de manière rigoureuse, en restreindre l'accès n'est donc pas nécessaire et risque d'entraîner un phénomène de renonciation aux soins pour la population d'immigrés sans titre de séjour.
Les estimations du Bureau international du travail (BIT) portent sur la présence de 350 000 à 400 000 personnes en situation irrégulière en France, ainsi plus de cent mille personnes ne font pas de demande d'AME.
Lors du contrôle exercé par le Parlement lors du vote annuel de la dotation budgétaire qui lui est dédiée, à plusieurs reprises les commissions des finances et des affaires sociales du Sénat ont démontré, au cours des dernières années, la sous-dotation de cette ligne budgétaire. D'après le rapport pour avis pour 2011 du sénateur Alain Milon, le projet de loi de finances pour 2011 semble y avoir mis un terme. Ainsi le budget prévisionnel de l'AME s'établit à 588 millions d'euros pour 215 763 bénéficiaires au 31 décembre 2009.
L'état de santé moyen des titulaires de l'AME est bien plus médiocre que celui de la population générale, pourtant le coût moyen des soins pour un titulaire de l'AME s'élève à 2 055 euros contre 2 188 euros pour les assurés sociaux. L'AME ne représente donc pas une charge financière disproportionnée par rapport à l'assurance maladie dont bénéficie le reste de la population. Le coût moyen par bénéficiaire est également resté stable sur les huit dernières années (+ 2 % en huit ans). On note toutefois de fortes disparités entre la prise en charge moyenne en ville, qui s'élève à 625 euros par an en moyenne, et à l'hôpital, à 9 000 euros.
L'augmentation des dépenses hospitalières expliquerait, d'après les services du ministère de la santé, la moitié de la hausse du coût de l'AME depuis 2008. Or cette croissance est moins due aux soins qu'à la tarification adoptée par les hôpitaux qui facturent les assurés qui ne sont pas couverts par un régime d'assurance maladie au tarif journalier de prestation. Celui-ci est plus élevé que celui des groupes homogènes de séjour, habituellement appliqué. Or, depuis quelques années, les établissements ont beaucoup augmenté le TJP, sans justification particulière. De plus, l'accueil des publics précaires est couvert depuis deux ans par une dotation spécifique au sein des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (MIGAC). La facturation des soins hospitaliers dans le cadre de l'AME a donc augmenté au cours des dernières années pour répondre aux besoins financiers des hôpitaux, sans lien avec les malades.
L'existence de l'AME repose sur des nécessités sanitaires et sociales, elle est issue des principes fondamentaux reconnus par les lois de la République.
La délivrance de cette carte donne accès à la CMU-C, tandis que l'AME tend à permettre à ceux dont l'état de santé ne met pas immédiatement en cause l'espérance vitale d'être soignés.
L'existence de ce dispositif se justifie par des considérations sanitaires et sociales, il est indépendant de la politique française d'immigration, car l'Etat ne peut se désintéresser de la situation sanitaire des personnes présentes, avec ou sans titre, sur le territoire national.
Les obligations internationales de la France consacrent l'obligation de l'AME. Le Conseil d'Etat a ainsi jugé que l'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 qui subordonnait le bénéfice de l'AME à une résidence d'au moins trois mois sur le territoire national ne pouvait être appliqué aux mineurs. L'article 3-1 de la convention du 26 janvier 1990 relative aux droits de l'enfant interdit en effet que les enfants connaissent des restrictions dans l'accès aux soins nécessaires à leur santé.
Par ailleurs, dans le cadre d'un don d'organe, le donneur vivant ne doit, dans le respect des lois de bioéthique, se voir imposer aucuns frais. Or, comme l'indique l'Agence de biomédecine, certains donneurs sont des étrangers qui viennent en France pour faire don d'un organe à un membre de leur famille.
Ils disposent de la possibilité de bénéficier de l'AME à titre dérogatoire mais il est essentiel que celle-ci puisse continuer à couvrir l'ensemble de leurs frais sous peine de remettre en cause le caractère éthique du don en lui imposant des contraintes financières.
Restreindre les conditions d'entrée dans le dispositif d'AME va contribuer à augmenter les renoncements aux soins, aggraver des pathologies au détriment du malade et faire courir ainsi des risques à l'ensemble de la collectivité sans compter l'augmentation inévitable des coûts des soins.
2. Les articles 186 et 188 restreignent l'accès à l'AME portant ainsi atteinte au droit à la protection de la santé.
L'article 186, ajouté par voie d'amendement à l'Assemblée nationale, prévoit l'obligation d'un agrément préalable des caisses avant l'autorisation de soins hospitaliers dépassant un coût fixé par décret.
Il complète l'article L. 251-2 du code de l'action sociale et des familles en prévoyant un agrément préalable de la caisse dont dépend le bénéficiaire de l'AME pour les soins hospitaliers dont le coût dépassera un montant fixé par décret en Conseil d'Etat.
L'agrément sera accordé après vérification du fait que les conditions de résidence continue et de revenus sont toujours remplies.
Cette disposition va conduire à retarder la prise en charge des soins en imposant le réexamen systématique des conditions d'accès à l'AME dont la durée moyenne actuelle est de vingt-trois jours. Cela ne peut conduire qu'à aggraver la situation sanitaire du malade et risque de transformer des examens planifiés en soins inopinés, privant les bénéficiaires de soins appropriés à leur état de santé et par ailleurs elle fera peser un soupçon sur le bien-fondé des décisions médicales.
L'article 188 vise à créer un droit de timbre annuel de trente euros pour les bénéficiaires de l'AME et à limiter le nombre d'ayants droit.
Ce nouvel article 968 E du code général des impôts prévoit le conditionnement de la prise en charge des soins des bénéficiaires de l'AME à l'acquittement d'un droit de timbre annuel de trente euros par bénéficiaire majeur, les enfants étant exclus de toute participation financière en raison du respect des conventions internationales. Ce versement prendrait la forme d'un timbre fiscal acquitté lors de la remise de l'attestation d'admission au dispositif, car les caisses de sécurité sociale ne peuvent pas encaisser d'argent en espèces.
L'AME étant accordée pour un an, ce forfait devra être de nouveau acquitté lors du renouvellement de l'aide.
Ce droit de timbre de 30 euros représente environ 4,9 % du revenu maximal des titulaires de l'AME. Il constitue une entrave importante dans l'accès aux soins de cette partie de la population.
Cet article prévoit également la création d'un fonds destiné à collecter cette nouvelle recette et à prendre en charge les dépenses d'AME en insérant un nouvel article L. 253-3-1 dans le code de l'action sociale et des familles instituant un fonds national de l'aide médicale de l'Etat.
Ce fonds prendra en charge les dépenses de l'aide médicale de l'Etat et ses propres frais de fonctionnement. Il sera administré par un conseil de gestion dont la composition, les modalités de désignation des membres et les modalités de fonctionnement seront fixées par décret. Sa gestion sera assurée par la Caisse des dépôts et consignations.
En recettes, le fonds sera alimenté par le produit issu du droit de timbre créé. Un arrêté des ministres chargés de la santé et du budget constatera, chaque année, le montant du produit collecté et versé au fonds. L'Etat assurera l'équilibre du fonds en dépenses et en recettes.
La création de ce fonds fait perdre tout son sens au dispositif actuel qui repose sur le principe de la gratuité pour une population très précaire et doit en conséquence relever de la solidarité nationale et non pas de la logique assurantielle comme les prestations de sécurité sociale qui reposent sur les cotisations et les participations des bénéficiaires.
Concernant l'argument du nécessaire équilibre des comptes, la grande complexité du dispositif mis en place pour assurer la collecte du droit de timbre qui suppose la création d'un nouveau fonds va entraîner de nouveaux coûts disproportionnés par rapport aux gains attendus. Ainsi le rendement espéré du droit de timbre devrait s'élever à moins de 7 millions d'euros, si l'on se fonde sur le nombre actuel de bénéficiaires et d'ayants droit majeurs. A cela il faut préciser que la ministre de la santé, lors d'une audition devant la commission des finances du Sénat du 23 juin 2010, avait annoncé son souhait concernant l'instauration d'un tel forfait d'accès, dont le montant envisagé à l'époque était de 15 euros.
Elle avait reconnu la nécessité de créer un fonds de gestion et souligné la nécessité de connaître le nombre de timbres fiscaux qui seront traités pour chaque année civile, ce qui allait obliger la caisse primaire d'assurance maladie à développer des outils informatiques. Or la Cour des comptes dans son dernier rapport sur les lois de financement de la sécurité sociale a justement montré les carences importantes en matière d'informatisation de celle-ci.
S'agissant de la limitation du nombre d'ayants droit, elle peut sembler avoir un effet limité puisque 80 % des bénéficiaires de l'AME sont des personnes isolées. Si l'AME est de droit pour les enfants en vertu des conventions internationales, il peut sembler effectivement cohérent de ne pas ouvrir immédiatement de droits pour leurs parents et famille. Toutefois cela peut s'apparenter à une atteinte au droit à la santé dans la mesure où il convient de ne pas limiter l'accès aux soins des parents qui s'occupent d'un enfant malade.
Ces articles portent manifestement atteinte au droit à la santé et à la protection sociale, tel que reconnu par le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946. La jurisprudence du Conseil constitutionnel a régulièrement rappelé les obligations faites au législateur, d'une part, et au pouvoir réglementaire, d'autre part, pour concilier et respecter ce principe.
La décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a indiqué que le niveau du tarif forfaitaire dit de responsabilité devait être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences constitutionnelles relatives à la protection de la santé (considérants 21 et 22).
La décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004 a précisé que la participation forfaitaire pour certains actes ou consultations médicaux pris en application du II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale devait être fixée à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les mêmes exigences (considérant 19). Dans cette même décision, la majoration en application de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale pour un patient n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ne peut pas également être fixée à un niveau pour lequel les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 seraient alors méconnues.
La décision n° 2007-558 DC du 13 décembre 2007 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a considéré que l'article 52 de cette loi n'était pas inconstitutionnel dans la mesure où le législateur a la possibilité de laisser à la charge des assurés sociaux une franchise pour certains frais relatifs aux prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie dans le souci du respect du principe de l'équilibre financier de la sécurité sociale (considérant 5).
Toutefois le Conseil constitutionnel a assorti ce considérant d'une réserve puisque le montant de la franchise et le niveau des plafonds devront être fixés de façon telle que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 (considérants 6 et 7).
Il apparaît à la lecture de cette jurisprudence constante et régulière que les dispositions prises par le législateur ne doivent pas porter atteinte au droit à la santé et à la protection sociale. Or, l'obligation d'un agrément préalable des caisses avant l'autorisation de soins hospitaliers dépassant un coût fixé par décret et l'instauration d'un forfait d'accès de 30 euros vont conduire à priver de garanties légales ce principe constitutionnel.
VII. - Sur « la mise en œuvre d'un mécanisme de péréquation interne au secteur du logement social » : article 210
1. Cet article a été amplement modifié par le Parlement qui, plutôt que d'assujettir les organismes concernés à une contribution sur les revenus locatifs, a préféré modifier, premièrement, le prélèvement prévu à l'article L. 423-14 du code de la construction et de l'habitation (4), deuxièmement, la part variable de la cotisation additionnelle instituée par l'article L. 452-4-1 du code de la construction et de l'urbanisme.
Par l'effet de ces modifications, le prélèvement au titre de l'article L. 423-14 deviendrait une contribution, toujours perçue sur les organismes d'habitations à loyer modéré qui disposent d'un patrimoine locatif. Elle serait toujours assise sur leur potentiel financier, mais le calcul de celui-ci s'opérerait désormais à la lumière des cinq exercices précédents. Par ailleurs, le produit attendu de la part variable de la cotisation additionnelle de l'article L. 425-4-1, assise sur l'autofinancement, s'élèverait désormais à 70 millions d'euros. Le produit de ces deux prélèvements serait versé sur un fonds, dont la gestion est confiée à la Caisse de garantie du logement locatif social (CGLLS), destiné à contribuer, selon les termes de l'article L. 452-1-1, in fine, « au développement et à l'amélioration du parc de logements locatifs sociaux appartenant aux organismes d'habitation à loyer modéré et aux sociétés d'économie mixte, ainsi qu'à la rénovation urbaine ».
2. Il n'est pas indifférent, avant d'aller plus loin, de rappeler que l'institution de ce prélèvement avait été censurée une première fois par le Conseil constitutionnel (5), qui avait sanctionné une incompétence négative du législateur et, de ce fait, n'avait pas eu à examiner les autres moyens invoqués dans les saisines.
Le dispositif fut ensuite repris, par amendement gouvernemental (6), à l'occasion du débat sur la loi de finances rectificative pour 2009, précitée.
Celle-ci ne fut pas déférée au Conseil constitutionnel qui ne put donc exercer son contrôle, et ceci méritait d'être souligné, à titre liminaire.
3. L'objectif affiché, tel que l'expliqua le ministre lorsqu'il présenta l'amendement au projet de loi de finances rectificative, consistait, d'une part, à opérer un prélèvement sur ceux que l'on avait pris l'habitude d'appeler les « dodus dormants », c'est-à-dire les bailleurs sociaux qui ne construisaient pas suffisamment, d'autre part, à faire en sorte que le produit de ce prélèvement permît « de financer les travaux de réhabilitation de HLM et de renforcer ainsi la logique de péréquation entre organismes ». C'était donc, très clairement, un mécanisme de péréquation, mais d'une péréquation portant, étonnamment, sur le produit de ce qui était voulu comme une sanction.
4. Avec les nouvelles dispositions, tout change ou au moins beaucoup, puisque ces prélèvements frapperont désormais la grande majorité des organismes, y compris ceux qui n'ont jamais été des dodus dormants ou ont cessé d'être dodus ou d'être dormants.
En réalité, l'opération paraît obéir à une volonté simple et discutable : prélever des sommes très importantes sur les organismes afin, d'une part, de couvrir une partie des dettes de l'Etat à l'égard de l'ANRU, d'autre part, de rendre le reste aux organismes contributeurs mais seulement après l'avoir en quelque sorte « étatisé », artificiellement, ce qui autorise alors à prétendre que les sommes concernées traduisent les efforts de l'Etat en matière de logement social.
Un tel subterfuge est contestable en tout état de cause, mais au moins lui faudrait-il, pour réussir, que son dispositif respecte l'ensemble des principes et des règles de valeur constitutionnelle.
5. Tel n'est pas le cas du triple point de vue de la finalité de la contribution A, du calcul B puis du choix C de son assiette. Ce sont donc les trois aspects qu'il conviendra d'examiner successivement.

(4) Institué par l'article 22 de la loi n° 2009-431 du 20 avril 2009 de finances rectificative pour 2009. (5) Décision n° 2009-578 DC du 18 mars 2009, considérant n° 7. (6) Amendement n° 118 rectifié, discuté et adopté à l'Assemblée nationale au cours de la troisième séance du 19 mars 2009.

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