Arrêté du 24 janvier 2008 pris pour l'application des articles R. 3711-8 et R. 3711-11 du code de la santé publique relatif aux médecins coordonnateurs

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A N N E X E

ÉTAT JUSTIFICATIF ÉTABLI PAR LE MÉDECIN COORDONNATEUR
POUR CHAQUE PERSONNE SUIVIE SOUMISE À UNE INJONCTION DE SOINS (ANNÉE...)


Article R. 3711-11 du code de la santé publique ;
Titre 2 du programme 124 (Conduites et soutien des politiques sanitaires et sociales),
Nom du médecin coordonnateur :....................................................................................................
Désignation au titre de l'article R. 3711-8 du code de la santé publique (1) :.......................................
Désignation au titre de l'article R. 3711-9 du code de la santé publique (1) :.......................................
Nom du tribunal de grande instance :.............................................................................................
Nom du juge de l'application des peines :.......................................................................................
Date de l'ordonnance de désignation par le juge de l'application des peines : ....................................
Numéro de procédure mentionnée sur l'ordonnance précitée : ..........................................................
Date du premier entretien avec la personne suivie : ........................................................................
Nombre d'entretiens de suivi durant l'année civile : .........................................................................
En cas de cessation du suivi de la personne, préciser la date : ..........................................................
En cas d'inscription sur plusieurs listes de médecins coordonnateurs, préciser les départements concernés :

Médecin coordonnateur
Date, cachet et signature :

Visa du juge
de l'application des peines

Date, cachet et signature :


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(1) Rayer la mention inutile.

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