Arrêté du 30 mars 2007 relatif au régime spécial d'assurance maladie et maternité des industries électriques et gazières - Article 2

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Article 2
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I. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire se rapportent aux frais suivants, pour la partie laissée à la charge du bénéficiaire en application de la législation du régime général de la sécurité sociale :
1° Médecine générale et spéciale ;
2° Soins, prothèses dentaires et orthopédie dento-faciale ;
3° Accouchement et maternité ;
4° Pharmacie et appareils ;
5° Analyses et examens de laboratoire ;
6° Hospitalisation et traitement dans les établissements de soins ;
7° Transports ;
8° Intervention chirurgicale.
Ces prestations ne peuvent comprendre :
a) La prise en charge de la majoration de participation fixée en application des dispositions des articles L. 161-36-2 et L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale ;
b) Les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application des dispositions du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
II. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont dues au titre des prestations faisant l'objet d'une prise en charge par le régime général de la sécurité sociale et s'ajoutent à ce dernier montant dans la limite du montant des frais effectivement engagés par le bénéficiaire ou, si elle est inférieure, dans la limite suivante :
1° 100 % du tarif de responsabilité du régime général de la sécurité sociale dans le cas où le bénéficiaire aurait eu la possibilité de recevoir les soins ou le traitement dans un établissement ayant passé convention avec la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières ;
2° 120 % du même tarif pour l'ensemble des actes, produits ou prestations remboursables autres que ceux visés au 1° et aux 3° à 12° du présent II ;
3° 150 % du même tarif pour les frais d'hospitalisation ;
4° 150 % du même tarif pour les dispositifs médicaux et prestations associés pour le traitement de l'insuffisance respiratoire ;
5° 150 % du même tarif pour les appareillages générateurs d'aérosol ;
6° 150 % du même tarif pour les matériels, prothèses et traitements divers suivants :
a) Dispositifs médicaux de maintien à domicile et d'aide à la vie pour malades et handicapés ;
b) Aliments destinés à des fins médicales spéciales ;
c) Aliments diététiques sans gluten ;
d) Prothèses externes non orthopédiques (prothèses de sein, aérateurs trans-tympaniques, prothèses vocales, prothèses respiratoires pour trachéotomie) ;
7° 200 % du même tarif pour les frais d'hébergement lors d'une cure thermale ;
8° 250 % du même tarif pour les :
a) Véhicules pour personnes handicapées physiques (fauteuils roulants, véhicules divers) ;
b) Prothèses oculaires et faciales ;
c) Postiches ;
d) Orthèses ;
e) Canules trachéales.
9° 305 % du même tarif pour les actes et frais relevant de la nomenclature des prothèses dentaires et d'orthopédie dento-faciale ;
10° 550 % du même tarif pour les frais relevant de la nomenclature des appareils électroniques correcteurs de surdité ;
11° Pour les bénéficiaires âgés de dix-huit ans et plus, 705 % du même tarif, augmenté d'un forfait de 30 EUR, pour les frais relevant de la nomenclature de l'optique médicale ;
12° Pour les bénéficiaires âgés de moins de dix-huit ans, 255 % du même tarif pour les montures, 305 % pour les verres et 705 % pour les lentilles de contact admises au remboursement au titre du régime général de la sécurité sociale.
III. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues au titre des spécialités pharmaceutiques admises au remboursement au titre du régime général de la sécurité sociale dans les limites suivantes :
1° Pour les spécialités qui sont soumises à un tarif forfaitaire de responsabilité, dans la limite du montant du médicament générique substituable le plus élevé du même groupe de spécialités, sauf si l'ordonnance médicale prescrivant la spécialité porte la mention « non substituable » ;
2° Pour les spécialités autres que celles mentionnées au 1° du présent III et qui ont été prescrites par ordonnance médicale, dans la limite de la différence entre les frais effectivement engagés par le bénéficiaire et le montant remboursé au titre du régime général.
IV. - Les prestations servies au titre du régime complémentaire sont également dues, lorsqu'elles ne font pas l'objet d'un remboursement au titre du régime général dans la limite des frais effectivement engagés par le bénéficiaire ou, si elle est inférieure dans la limite suivante, pour ce qui concerne :
1° Les prothèses dentaires, dans la limite mentionnée au 9° du II du présent article ;
2° Les lentilles, dans les limites mentionnées aux 11° ou au 12° du II du présent article.
V. - Le refus de se soumettre aux visites et contrôles demandés par les médecins conseils du régime spécial peut entraîner, sur décision du conseil d'administration de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, la cessation complète ou partielle du versement des prestations fixées au présent article.