Décret n°2004-942 du 3 septembre 2004 portant application de l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte (partie Assurance maladie) - Article 14

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Article 14

I. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est fixée ainsi qu'il suit :

1° 20 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement privé ainsi que pour les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;

2° 20 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement privé ;

3° 30 % pour les frais d'honoraires des praticiens ;

4° 40 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux et pour les frais d'analyses ou de laboratoire, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;

5° Pour les médicaments, 65 %, 35 %, 0 % conformément aux taux fixés par les listes mentionnées à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ;

6° 35 % pour tous les autres frais, y compris les frais de transport mentionnés au 8° de l'article 20-1 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée.

II. - La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie prévue à l'article 20-2 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 susvisée est supprimée dans les cas suivants :

1° Pour l'acquisition des appareils figurant aux chapitres V et VII du titre II et au titre IV de la liste des produits et prestations visée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;

2° A l'occasion de tout acte ou série d'actes affectés à la nomenclature générale des actes professionnels d'un coefficient égal ou supérieur à 50, à l'exception des prothèses dentaires et des actes d'anatomie et de cytologie pathologiques ;

3° Pour un traitement radiothérapique ou par isotopes radioactifs à condition que le nombre des séances atteigne un coefficient total au moins égal à 50 ;

4° Pour le bénéficiaire reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur la liste prévue à l'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale en ce qui concerne les frais relatifs au traitement à suivre en cas d'affection de longue durée dont le bénéficiaire est reconnu atteint.

La décision prononçant la suppression de la participation, prise sur avis du contrôle médical par la caisse de sécurité sociale, fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable ; la décision d'exonération peut être renouvelée à l'expiration de cette période s'il est reconnu, sur avis du contrôle médical, que le malade est toujours traité pour une affection inscrite sur la liste. La décision de renouvellement fixe la durée de la période pour laquelle elle est valable ;

5° Lorsque le bénéficiaire, sur sa demande, a été reconnu par le contrôle médical atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave caractérisée pour des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois en ce qui concerne les frais relatifs au traitement de l'affection considérée ;

6° Lorsque le bénéficiaire, sur sa demande, a été reconnu par le contrôle médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires en ce qui concerne les frais relatifs au traitement de l'état pathologique considéré ;

Pour les 5° et 6°, la prise en charge est accordée, par la caisse de sécurité sociale, pour une période ne pouvant excéder vingt-quatre mois, sur avis conforme du contrôle médical.

L'avis du contrôle médical est rendu au vu d'un dossier médical établi par le médecin traitant comportant, outre le diagnostic précis et confirmé par les examens nécessaires, un programme thérapeutique adapté et conforme aux données acquises de la science.

Les litiges d'ordre médical relatifs au diagnostic ou au traitement de l'affection ou de l'état pathologique sont soumis à la procédure prévue à l'article 15 du présent décret ;

7° Pour l'affiliée ou une ayant droit enceinte, pendant une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement ;

8° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité ainsi que pour son traitement, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse de sécurité sociale prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait application de la procédure prévue à l'article 15 du présent décret. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération ;

9° Pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles 222-23 à 222-32 et 227-22 à 227-27 du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits.

Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin traitant ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article 375 du code civil a été engagée, la caisse de sécurité sociale sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article 706-48 du code pénal. L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent ;

10° Pour les frais relatifs à l'examen de prévention bucco-dentaire mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique ;

11° Pour les affiliés bénéficiaires de la législation des pensions militaires, pour eux-mêmes, en ce qui concerne les maladies, blessures ou infirmités différentes de l'affection d'origine militaire ;

Par dérogation, les personnes mentionnées aux 7°, 8° et 11° ci-dessus supportent la participation de 65 % prévue au 5° du I ci-dessus.

III. - L'article D. 322-1 du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte.


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