Le dossier justificatif, visé à l'article R. 6112-1 du code de la santé publique, est constitué :
1° D'une partie administrative dans laquelle figurent :
a) L'identité et l'adresse de l'établissement de santé ;
b) Son statut juridique, ainsi que la copie de ses statuts ou, à défaut, de ceux de son organisme gestionnaire ;
c) Une présentation générale de l'établissement ;
d) Pour les établissements de santé privés mentionnés au 4° de l'article L. 6112-3, l'avis conforme de la conférence médicale d'établissement ;
2° D'une partie relative aux engagements du demandeur sur les points suivants :
a) L'organisation qu'il mettra en œuvre pour assurer un accueil adapté aux caractéristiques de sa patientèle, notamment lorsque la personne accueillie est en situation de handicap ou de précarité sociale, et pour assurer un délai de prise en charge en rapport avec son état de santé, ainsi que pour garantir un égal accès à des activités de prévention et des soins de qualité ;
b) L'organisation qu'il mettra en œuvre pour assurer la permanence de l'accueil et de la prise en charge, le cas échéant dans le cadre de la permanence des soins organisée par l'agence régionale de santé compétente dans les conditions prévues au présent code, ou, à défaut, l'identification de l'établissement ou de la structure en mesure de dispenser les soins nécessaires ;
c) La pratique actuelle de l'établissement en matière de dépassement des tarifs des honoraires prévus au 1° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, et la manière dont l'établissement respectera l'interdiction de dépassement des tarifs des honoraires ;
d) L'organisation de la participation des représentants des usagers du système de santé dans les conditions définies à l'article L. 6161-1-1. A cet égard, l'établissement transmettra, s'il y lieu, le projet de modification de ses statuts.