Arrêté du 22 décembre 2008 pris en application de l'article L. 6133-5 du code de la santé publique et relatif aux modalités de prise en charge par l'assurance maladie des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés par un groupement de coopération sanitaire autorisé à exercer l'activité de médecine d'urgence

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A N N E X E


CAHIER DES CHARGES RELATIF À L'EXPÉRIMENTATION PORTANT SUR LES MODALITÉS DE PRISE EN CHARGE PAR L'ASSURANCE MALADIE DES FRAIS D'HOSPITALISATION DISPENSÉS PAR UN GROUPEMENT DE COOPÉRATION SANITAIRE AU TITRE DE L'ACTIVITÉ DE MÉDECINE D'URGENCE


1. Les conditions de l'expérimentation
1. 1.L'objet de l'expérimentation


Conformément aux dispositions de l'article L. 6133-5 du code de la santé publique, l'expérimentation porte sur les modalités de prise en charge par l'assurance maladie des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés par un groupement de coopération sanitaire dans le cadre de l'activité de médecine d'urgence.


1. 2. La composition du groupement candidat


Le groupement candidat est composé, d'une part, d'un ou plusieurs établissements de santé mentionnés au a de l'article L. 162-22-6 et, d'autre part, d'un ou plusieurs établissements de santé privés mentionnés au d du même article. Les établissements membres du groupement candidat doivent être autorisés à exercer l'activité de médecine d'urgence préalablement à la création du GCS expérimentateur.


1. 3.L'objet du groupement candidat


Seul est autorisé à conduire l'expérimentation un groupement titulaire d'une ou plusieurs autorisations dans les conditions mentionnées à l'article L. 6133-1 et dont l'objet porte sur l'exercice de l'activité de médecine d'urgence mentionnée au 14° de l'article R. 6122-25.
Conformément à l'article L. 6122-3, le groupement de coopération sanitaire candidat peut exploiter l'autorisation de médecine d'urgence pour le compte de ses membres.
L'activité de médecine d'urgence est exercée conformément aux modalités mentionnées à l'article R. 6123-1 et dans le respect des conditions prévues aux articles R. 6123-1 à R. 6123-13 et D. 6124-1 à D. 6124-26-10 du code de la santé publique.


2.L'organisation du groupement candidat


Les missions et l'objet du groupement de coopération sanitaire candidat à l'expérimentation sont détaillées dans la convention constitutive de création du groupement soumise à l'approbation du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation et publiée au recueil des actes administratifs de la région.
Le groupement conclut avec l'agence régionale de l'hospitalisation un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens dans les conditions prévues à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique.
La convention constitutive contient les mentions prévues à l'article R. 6133-1 et définit notamment :
― l'identification et l'adresse des établissements membres ;
― le statut juridique du groupement ;
― les modalités de gouvernance des groupements candidats ;
― la répartition des charges et droits incombant à chacun des établissements membres ;
― les modalités d'exploitation des autorisations d'activité de soins confiées au groupement ;
― l'organisation de la prise en charge des activités de médecine d'urgence.
La convention constitutive contient les dispositions spécifiques aux groupements autorisés à assurer les missions d'un établissement de santé et précise, parmi les missions confiées au groupement candidat, celles qui relèvent des activités de soins soumises à autorisation, celles qui entrent dans les missions d'intérêt général mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale ainsi que les autres missions ne relevant pas des catégories énoncées précédemment.
Elle prévoit les modalités d'intervention des personnels médicaux et non médicaux au sein du GCS, après avis des instances représentatives de chacun des établissements employeurs, ainsi que les modalités de représentation du personnel.
Elle précise les règles de responsabilité à mettre en œuvre dans le cadre de la prise en charge directe d'un patient par le groupement de coopération sanitaire.
Elle prévoit les modalités selon lesquelles le dossier des patients prévu à l'article L. 1111-7 est tenu et conservé durant la période de l'expérimentation.
La convention constitutive détermine les instances et commissions des établissements membres qui assurent leurs missions également pour le compte du GCS.
Il s'agit d'identifier :
― une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge conformément aux dispositions des articles L. 1112-3 et R. 1112-79 à R. 1112-94 du code la santé publique ;
― un comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance, conformément aux dispositions des articles R. 1221-40 à R. 1221-48 du code de la santé publique ;
― une commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, conformément aux dispositions des articles L. 5126-5 et R. 5126-48 à R. 5126-53 du code de la santé publique ;
― une équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière et un comité de lutte contre les infections nosocomiales, conformément aux dispositions des articles R. 6111-1 à R. 6111-9 du code de la santé publique ;
― le système destiné à assurer la stérilisation des dispositifs médicaux, conformément aux dispositions des articles R. 6111-18 à R. 6111-21 du code de la santé publique.
La convention constitutive précise, en tant que de besoin, que le GCS :
― participe au système national de biovigilance ;
― assure la biovigilance dans son champ de compétence et désigne à cet effet un correspondant local de biovigilance ;
― participe au système national d'hémovigilance et désigne un correspondant d'hémovigilance ;
― participe à la pharmacovigilance et désigne un correspondant du centre régional de pharmacovigilance pour les médicaments dérivés du sang ;
― désigne un correspondant local de matériovigilance ;
― participe au système national de réactovigilance et désigne un correspondant local de réactovigilance.
Les correspondants locaux peuvent être ceux des établissements membres.
La convention constitutive du groupement candidat peut être modifiée par voie d'avenant dans les conditions prévues aux articles R. 6133-1 et R. 6133-11, et sous réserve du respect des présentes dispositions.


3. Définition de l'expérimentation
3. 1. Période de l'expérimentation


La durée de l'expérimentation
La durée de l'expérimentation est fixée par l'arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation autorisant la conduite de l'expérimentation par le GCS candidat. Cette durée est au maximum de cinq ans, à compter de la date de publication de l'arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation.
La fin de l'expérimentation
Un an au moins avant la fin de l'expérimentation, les membres du groupement proposent au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, et en cohérence avec le schéma régional de l'organisation sanitaire, un projet d'organisation des activités de soins pour la poursuite de leur mise en œuvre à l'issue de l'expérimentation.
A défaut, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut suspendre ou retirer l'autorisation d'activités de soins. Le ou les contrats d'objectifs et de moyens sont adaptés en conséquence.
L'entrée en vigueur d'un dispositif pérenne de financement de l'activité de médecine d'urgence d'un groupement de coopération sanitaire s'applique au groupement expérimentateur et met fin au régime de l'expérimentation financière.


3. 2. Le financement des activités de soins
exercées par le groupement expérimentateur


Le GCS candidat qui exploite l'autorisation pour le compte de ses membres ou qui est titulaire et exploitant de l'autorisation d'activité de médecine d'urgence perçoit directement le financement ou le remboursement des dépenses de soins afférent à l'activité.
Les modalités de financement :
Concernant le financement de la structure des urgences :
Conformément aux dispositions applicables aux établissements de santé, la prise en charge du patient dans l'espace d'examens et de soins de la structure des urgences est financée sous la forme d'un financement mixte composé :
― d'un financement à chaque passage non programmé correspondant à la prestation d'hospitalisation dénommée « accueil et traitement des urgences » (ATU). Le tarif de cette prestation est fixé dans l'arrêté tarifaire pris en application des dispositions de l'article R. 162-42-3 du code de la sécurité sociale. Le montant du tarif versé au groupement est donc identique à celui versé aux établissements de santé ;
― et d'un financement forfaitaire correspondant au forfait annuel urgence (FAU). Le montant de ce forfait est calculé au prorata de l'activité réalisée par chacun des membres.
Ce forfait est donc égal :
― au montant résultant du produit du nombre total d'ATU facturés en année n ― 1 par le groupement ou par les établissements membres du groupement la première année de création du groupement, valorisé par le tarif applicable aux établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 et pondéré par la part de l'activité réalisée par ces mêmes établissements ;
― auquel s'ajoute le montant résultant du produit du nombre total d'ATU facturés en année n ― 1 par le groupement ou par les établissements membres du groupement la première année de création du groupement, valorisé par le tarif applicable aux établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 et pondéré par la part de l'activité réalisée par ces mêmes établissements.
Il appartient au groupement de préciser dans la convention constitutive les règles de répartition de l'activité entre les membres de sorte que cette répartition puisse s'effectuer chaque année en reposant sur des critères objectifs facilement contrôlables par l'autorité de tarification.
Les modalités de versement du financement de la structure des urgences sont celles fixées en application des articles R. 162-42-4 du code de la sécurité sociale, à savoir un versement par douzième assuré par la caisse d'assurance maladie désignée en application, selon le cas, de l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale ou de l'article L. 174-18 du même code, dont relève le groupement. La caisse mentionnée à l'article L. 174-18 procède au versement entre le 15 du mois courant et au plus tard le 15 du mois suivant pour les groupements de droit privé. Lorsque le groupement est de droit public, le calendrier est celui fixé pour les établissements publics de santé.
Dans le cas où le GCS est uniquement exploitant des autorisations d'activité de médecine d'urgence détenues par chacun des établissements membres, ces derniers ne sont plus remboursés au titre de cette activité transférée au groupement.
Concernant le financement du SMUR et du SAMU :
Dans le cas où l'autorisation du SMUR ou du SAMU est transférée au groupement, ce dernier perçoit une dotation des missions d'intérêt général dont le montant ne peut être supérieur à celui perçu préalablement par les établissements membres. Les modalités de versement de cette dotation sont identiques à celles du forfait FAU.
Concernant le financement des prises en charges réalisées dans les unités d'hospitalisation de très courte durée (UHCD) :
La prise en charge de patients réalisée dans les UHCD, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, donne lieu à facturation d'un groupe homogène de séjour (GHS) correspondant à un groupe homogène de malade (GHM).
Il convient également de rappeler que la facturation d'un GHS ne peut avoir lieu que si l'état de santé du patient présente certaines caractéristiques définies dans l'arrêté du 27 février 2007 modifié relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités MCO.A défaut, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU.
Lorsque le GCS est composé, d'une part, d'un ou plusieurs établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, d'un ou plusieurs établissements de santé privé mentionné au d du même article, le tarif des GHM de très courte durée (GHM-TCD) applicable au groupement candidat peut être :
― soit celui applicable aux établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale ;
― soit celui applicables aux établissements de santé mentionnés au d du même article.
Le choix du tarif applicable doit être mentionné dans la convention constitutive du groupement et ce choix ne peut être modifié pendant toute la durée de vie du groupement.
Lorsque le groupement opte pour l'application des tarifs des établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la rémunération des médecins libéraux intervenant pour le compte du groupement est alors comprise dans le tarif et ne peut faire l'objet d'un financement spécifique sous la forme d'honoraires. Dans ce cas, il appartient au groupement de rémunérer directement les médecins qui sont intervenus pour la prise en charge du patient sur la base d'un état mensuel des consultations et actes qu'ils signent. Le groupement communique ces états à la caisse primaire d'assurance maladie dont relève chaque médecin ou sage-femme. Le tarif des actes ainsi versés au médecin est réduit d'une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le groupement de coopération sanitaire. Les modalités de détermination de cette redevance sont fixées dans la convention constitutive du groupement.
Lorsque le groupement opte pour l'application des tarifs des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la rémunération des médecins s'effectue sous la forme d'honoraire qu'ils soient libéraux ou qu'ils soient salariés. Si les médecins sont salariés, les honoraires sont alors versés directement au groupement à charge ensuite pour ce dernier soit de rémunérer les médecins s'il les emploie, soit de reverser les honoraires à l'établissement employeur pour le versement d'un salaire.
Enfin, si le patient est transféré à l'issue de sa prise en charge au sein du groupement, dans un service d'hospitalisation d'un des établissements membres, sa prise en charge par le groupement ne donne lieu à aucune facturation spécifique. Elle donne lieu à facturation d'un GHS par l'établissement membre au sein duquel le patient a été transféré, à charge ensuite pour l'établissement membre de rembourser le groupement pour les frais engagés au titre de la prise en charge dans la structure des urgences. Ces modalités de remboursement doivent être précisées dans la convention constitutive du groupement.
L'organisation de la facturation :
Les règles et le circuit de facturation du GCS dépendent du choix de l'échelle tarifaire effectué par le groupement.
1° Si le GCS opte pour l'échelle des tarifs applicables aux établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est soumis aux règles de facturation de ces mêmes établissements. Dans ce cas, les prestations d'hospitalisation réalisées par le groupement sont facturées directement à la caisse d'assurance maladie dont dépend le groupement avec l'utilisation du bordereau S3404. Les prestations d'hospitalisation ainsi que les actes réalisés par les médecins salariés sont versés directement au groupement (avec l'identification du numéro FINESS du groupement) alors que les actes réalisés par les médecins libéraux sont versés directement aux médecins selon des modalités déterminées par la convention constitutive du groupement (compte propre, compte mandataire...).
2° Si le GCS opte pour l'échelle des tarifs applicables aux établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est soumis aux règles de facturation de ces mêmes établissements. Le GCS transmet à l'ARH son activité. Cette dernière procède à la valorisation du groupement dans les mêmes conditions que celles applicables aux établissements susmentionnés. Le produit de l'activité, le forfait annuel et la dotation MIGAC sont également versés dans les mêmes conditions que celles prévues pour ces mêmes établissements.
Dès lors, l'ensemble des prestations et actes réalisés par les médecins quel que soit leur statut (libéral ou salarié) est versé au GCS, à charge ensuite pour ce dernier de reverser au médecin libéral la rémunération liée aux actes qu'il a réalisés, sur la base d'un état mensuel dont les modalités de transmission par le médecin libéral au GCS sont précisées dans la convention constitutive du groupement.
Pour le ticket modérateur applicable aux actes et GHS, il est fixé un tarif journalier de prestation par l'ARH, qui sert de base au calcul de la participation de l'assuré.
L'analyse de l'activité et les conditions de transmission et d'échanges d'information :
La convention constitutive du groupement candidat prévoit les modalités de saisie et de suivi de l'activité de médecine d'urgence, en distinguant la part réalisée par le secteur public de celle réalisée par le secteur privé. En effet, cette distinction est nécessaire pour la valorisation du montant annuel du FAU.
Les dispositions des articles L. 6113-1 à L. 6113-9 du code de la santé publique et des articles R. 6113-1 à R. 6113-11 du même code relatives notamment à l'analyse de l'activité médicale et celles des articles R. 6113-27 à R. 6113-29 du même code relatives notamment aux conditions générales de transmission et d'échange d'informations entre les établissements de santé, les agences régionales de l'hospitalisation, l'Etat et les organismes d'assurance maladie sont applicables au GCS autorisé à conduire l'expérimentation.
La convention constitutive précise l'entité juridique responsable (GCS ou l'un des établissements membres) au sein duquel est implanté le système d'information ainsi que le système de facturation, dans le respect des normes applicables aux établissements de santé.


3. 3.L'évaluation


Lorsque le groupement de coopération sanitaire candidat est autorisé par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation à assurer l'exploitation d'une autorisation détenue par l'un de ses membres, la convention constitutive du groupement précise la situation financière des établissements membres au moment de la constitution du groupement candidat, ainsi que les objectifs d'activité à atteindre par le groupement et les gains d'efficience attendus par le lancement d'une expérimentation.
L'ARH procède à un suivi semestriel de l'activité, du fonctionnement et de la situation économique et financière du groupement candidat, et transmet un suivi annuel détaillé auprès du ministre chargé de la santé.
S'il est de statut public, le groupement candidat présente à l'agence régionale de l'hospitalisation un état des prévisions de recettes et de dépenses pendant toute la durée de l'expérimentation, dans les mêmes conditions qu'un établissement public de santé. Cet état prend en compte les charges et les moyens mis à disposition ou transférés au GCS.
Les états comparatifs prévus aux articles L. 6145-1 et R. 6145-6 du code de la santé publique permettent d'évaluer la capacité du groupement à établir et maintenir un équilibre financier global dans le cadre d'une tarification à l'activité pour les activités autorisées.
L'arrêté autorisant l'expérimentation ainsi que le contrat d'objectifs et de moyens conclu entre l'ARH et le GCS précisent les indicateurs et les modalités suivants lesquelles est organisée l'évaluation de l'expérimentation.
Les indicateurs permettent notamment d'évaluer :
― la situation financière globale du groupement candidat et des établissements de santé membres ;
― l'évolution des charges de fonctionnement et des recettes du groupement ainsi que les éléments constitutifs des coûts de revient des prestations fournies au GCS par les établissements membres ;
― l'évolution de la structure de l'activité et des coûts de revient des activités exploitées par le groupement ;
― l'évolution de l'offre de soins au sein du territoire de santé et au sein de la région pour les activités concernées ;
― l'organisation médicale, et notamment l'évolution des lignes de gardes et astreintes ;
― l'évolution de la répartition des activités de soins entre les établissements membres et le groupement.
L'évaluation de l'expérimentation est conduite par un comité de suivi, qui se réunit au moins une fois par an, présidé par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation comportant des représentants de l'Etat, de l'assurance maladie et des établissements membres. La composition et les modalités de fonctionnement du comité de suivi sont fixées par l'arrêté du directeur de l'agence régionale d'hospitalisation autorisant l'expérimentation.


4.L'arrêté du directeur de l'agence régionale
de l'hospitalisation


Le groupement de coopération sanitaire candidat est constitué par convention constitutive conclue entre ses membres et approuvée par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation dans les conditions prévues à l'article R. 6133-11. Conformément aux dispositions prévues aux articles L. 6122-1 et suivants du code de la santé publique, la convention constitutive autorise le groupement à assurer l'exploitation d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins après avoir constaté que le groupement satisfait à l'ensemble des conditions techniques de fonctionnement et d'implantation des activités prévues par le code de la santé publique.
Conformément aux dispositions de l'article L. 6133-5, l'arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation autorisant le groupement de coopération sanitaire candidat à conduire une expérimentation est pris avant le 31 décembre 2008.
Il prévoit notamment :
― la durée de validité des autorisations dont l'exploitation est confiée au GCS conformément au dernier alinéa de l'article L. 6122-8 du code de la santé publique ;
― la date à laquelle débutera effectivement l'expérimentation ainsi que sa durée ;
― les modalités de l'évaluation de l'expérimentation conformément aux dispositions du présent cahier des charges et fixe la composition et les modalités de fonctionnement du comité de suivi.


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