Décision du 8 janvier 2020 modifiant la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

JORF n°0033 du 8 février 2020
texte n° 11




Décision du 8 janvier 2020 modifiant la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SSAU2003117S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2020/1/8/SSAU2003117S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 11 mars 2005 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 7 janvier 2020 ;
Vu la commission de hiérarchisation des actes et prestations des médecins en date du 26 septembre 2019,
Décide :

Article 1


Le livre I des « dispositions générales » de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée est ainsi modifié :


- L'article I-7 « Anesthésie-réanimation » est ainsi modifié :


« L'anesthésie-réanimation générale et/ou locorégionale est prise en charge à condition qu'elle soit administrée par inhalation, injection ou infiltration de racines, plexus ou tronc nerveux ou par une combinaison de ces méthodes, et faite personnellement par un médecin autre que le médecin ou le chirurgien-dentiste qui effectue l'acte qui la nécessite.
Les gestes d'anesthésie-réanimation sont signalés par le code principal de l'acte complété par le code activité “4” mentionné à l'article I-3 qui décrit l'activité spécifique d'anesthésie-réanimation, auquel correspond le tarif du geste d'anesthésie.
Pour les actes dont le code principal n'est pas complété par ce code activité spécifique, il est possible de coder et facturer la réalisation de l'anesthésie complémentaire de l'acte, qui est indiquée en regard de celui-ci, ou, si aucune n'est indiquée, de l'anesthésie générale ou loco-régionale complémentaire de niveau 1 (ZZLP025). Les libellés de ces anesthésies sont regroupés dans un chapitre spécifique. Ces gestes d'anesthésie peuvent être codés et facturés pour les actes relevant de l'article III-1 du livre III : Dispositions diverses.
Par dérogation à l'article I-6, le guidage échographique pour anesthésie locorégionale périphérique du cou, du sein et de la paroi thoracique, de la paroi abdominale ou de membre, ou pour anesthésie rachidienne des patients dont l'indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 30kg/m2 (AHQJ021) et le supplément pour récupération peropératoire de sang (YYYY041) peuvent être codés et tarifés bien qu'ils ne soient pas mentionnés en regard des actes auxquels ils peuvent s'appliquer.
Deux types d'actes d'anesthésie-réanimation sont distingués :


1. ceux pour lesquels la présence permanente du médecin anesthésiste est obligatoire pendant toute la phase périnterventionnelle, c'est à dire l'induction, la surveillance, le réveil ;
2. ceux pour lesquels le médecin anesthésiste peut prendre en charge l'anesthésie de deux patients simultanément. Si toutefois pour ces actes, le médecin anesthésiste se consacre exclusivement à un seul patient, il peut appliquer une majoration, sous forme de modificateur, appelé “présence permanente de l'anesthésiste” mentionné à l'article III-2. Celui-ci est indiqué en regard des actes concernés. […] »


- L'article I-7-1 « Acte dentaire » est ainsi modifié :


« Par dérogation à l'article I-6, le supplément pour actes bucco-dentaires réalisés par les chirurgiens-dentistes, par les médecins stomatologistes et par les médecins spécialistes en chirurgie orale ou maxillo-faciale de ville, pour prise en charge d'un enfant handicapé présentant un handicap mental et/ou psychique sévère, dont les personnes qui en assument la charge sont bénéficiaires de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé [AEEH] ou pour prise en charge d'un patient bénéficiaire de la prestation de compensation du handicap [PCH], peut être codé et tarifé bien qu'il ne soit pas mentionné en regard des actes dentaires auxquels il peut s'appliquer. »

Article 2


Au livre III des « dispositions diverses » :
A l'article III-2, les modificateurs 4 et 5 sont ajoutés comme suit :


« - Majoration pour la mise en œuvre peropératoire et le suivi d'une analgésie postopératoire locorégionale périphérique ou d'une analgésie rachidienne, sans cathéter périnerveux ou rachidien ; le code est 4.
« - Majoration pour la mise en œuvre peropératoire et le suivi d'une analgésie postopératoire locorégionale périphérique ou d'une analgésie rachidienne, avec cathéter périnerveux ou rachidien ; le code est 5. »


L'article 14.2-VII « Majoration de déplacement » de la Nomenclature générale des actes professionnels est ainsi modifié :
« VII. Lorsque, au cours d'un même déplacement, le médecin généraliste intervient dans un établissement assurant l'hébergement des personnes âgées tel que mentionné à l'article 13-1 pour effectuer des actes sur plus d'un patient, cette majoration peut être facturée pour chaque patient dans la limite de trois par déplacement. »
L'article 14.9.4 « Acte de téléexpertise d'un médecin sollicité par un autre médecin » de la Nomenclature générale des actes professionnels est ainsi modifié :
« […]
Niveau 2
Avis circonstancié donné en réponse à l'exposition d'une situation médicale complexe après étude approfondie et mise en cohérence. En dehors de la prise en compte du contexte clinique, indispensable à toute téléexpertise, l'avis de second niveau correspond à l'analyse de plusieurs types de documents. Relèvent notamment, d'une téléexpertise de niveau 2 les situations et pathologies définies à l'art. 28.6.2.3 de la convention nationale précitée.
L'acte de téléexpertise doit être rapporté dans le dossier médical du patient tenu par chaque professionnel de santé intervenant ainsi que dans le dossier médical partagé (DMP) du patient le cas échéant si celui est ouvert.
Doivent être rapportés dans le dossier médical, le compte rendu de la réalisation de l'acte, les éventuelles recommandations de prescriptions médicamenteuses ou d'actes à réaliser, l'identité des professionnels de santé, la date et l'heure de l'acte, le cas échéant les incidents. Une copie est transmise au médecin traitant si la téléexpertise a lieu entre deux autres médecins.
L'acte TE1 pour le niveau 1 est facturable par le médecin requis dans la limite de 4 actes par an et par patient. L'acte TE2 pour le niveau 2 est facturable dans la limite de 2 actes par an et par patient.
Les actes de téléexpertise de niveau 1 et 2 sont cumulables pour des expertises distinctes pour un même patient dans les limites susvisées.
Ces deux actes sont facturés à tarif opposable, sans cumul possible avec aucun acte ou majoration de la NGAP, majoration conventionnelle ou acte de la CCAM.
L'acte spécifique de téléexpertise au profit des patients admis en EHPAD amenés à changer de médecin traitant et facturable par le nouveau médecin traitant assurant le suivi au long cours du patient, ainsi que par le précédent médecin traitant, correspond à une téléexpertise de niveau 2. Pour cet acte, les deux médecins concernés facturent chacun l'acte TE2. »

Article 3


A l'annexe 1 : « Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs » :


- Les modificateurs 4 et 5 sont ajoutés comme suit :


4

Majoration pour la mise en œuvre peropératoire et le suivi d'une analgésie postopératoire locorégionale périphérique ou d'une analgésie rachidienne, sans cathéter périnerveux ou rachidien

+6%

5

Majoration pour la mise en œuvre peropératoire et le suivi d'une analgésie postopératoire locorégionale périphérique ou d'une analgésie rachidienne, avec cathéter périnerveux ou rachidien

+8%

Article 4


La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le 21 février 2020, à l'exception de la modification concernant l'article 14.9.4 qui prendra effet au lendemain de sa publication.


Fait le 8 janvier 2020.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

N. Revel

Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

F.-E. Blanc