Arrêté du 25 juin 2019 fixant les prestations servies aux adhérents volontaires de la Caisse des Français de l'étranger pour les soins dispensés à l'étranger

JORF n°0152 du 3 juillet 2019
texte n° 12




Arrêté du 25 juin 2019 fixant les prestations servies aux adhérents volontaires de la Caisse des Français de l'étranger pour les soins dispensés à l'étranger

NOR: SSAS1918557A
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2019/6/25/SSAS1918557A/jo/texte


La ministre des solidarités et de la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 762-6 et L. 762-6-1 ;
Vu le décret n° 2019-603 du 18 juin 2019 relatif à la réforme de la Caisse des Français de l'étranger ;
Vu la proposition du conseil d'administration de la Caisse des Français de l'étranger du 16 mars 2019,
Arrête :


Les soins dispensés à l'étranger ouvrant droit à prestations d'assurance maladie en vertu des dispositions de l'article L. 762-6-1 du code de la sécurité sociale sont délivrés par des établissements de soins autorisés à pratiquer des activités équivalentes en France à la médecine, la chirurgie et l'obstétrique, ainsi que par des professions appartenant aux secteurs ou disciplines suivants, équivalentes en France à ceux mentionnés par les dispositions concernées du code de la santé publique, notamment les médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sage femmes, infirmières masseur-kinésithérapeutes, laboratoires d'analyses, pédicure-podologues, orthophonistes, orthoptistes et transporteurs sanitaires.
Les soins dispensés à l'étranger non prévus à l'alinéa ci-dessus nécessitent un accord préalable de la Caisse des Français de l'étranger avant une éventuelle prise en charge.


Pour l'application de la dernière phrase du 4e alinéa de l'article R. 762-9 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré et son exonération sont applicables dans les conditions identiques à celles prévues aux dispositions du I de l'article L. 160-13 et de l'article L. 160-14 du même code pour les soins suivants :
a) Soins de villes dispensés à l'étranger mentionnées aux I et II de l'article 3 du présent arrêté ;
b) Soins en établissement psychiatrique mentionnés au c du VI de l'article 3 du même arrêté.


Conformément aux dispositions de l'article L. 762-6-1, les soins dispensés à l'étranger ouvrent droit à des prestations en nature d'assurance maladie volontaire par la Caisse des Français de l'étranger, sur la base des dépenses réellement exposées, dans la limite d'un forfait ou d'un taux de prise en charge, et par référence aux tarifs appliqués en France pour des soins analogues dans les conditions suivantes :
I. - Pour les soins de ville, sans distinction du pays de dispensation des soins, en fonction de forfaits pour les catégories suivantes de soins :


Consultations

Forfait (dont participation de 30 %)

Référence en France métropole des actes
et majorations éligibles à la prise en charge
par la Caisse des Français de l‘étranger

Consultations Médecins (y compris téléconsultation)

25 €

Convention nationale des médecins,
G, GS, VG, VGS, CS+MPC

Consultations Psychiatres

41,70 €

CNPSY+MPC

Consultations Pédiatres de 0 à 6 ans

30 €

G , + MEG, GS+MEG, VG+MEG, VGS+MEG

Consultations Sage-Femme

25 €

Convention nationale des sages-femmes,
C+MSF

Consultations Dentistes

23 €

Convention nationale des chirurgiens-dentistes, C, CS

Optique

Forfait (dont participation de 40 %)

Monture - 18 ans

30,49 €

LUN

Monture + 18 ans

2,84 €

LUN

Verre simple - 18 ans

27,90 €

VER

Verre simple + 18 ans

4,12 €

VER

Verre complexe - 18 ans

43,30 €

VER

Verre complexe + 18 ans

10,82 €

VER

Lentilles

39,48 € sous accord préalable par œil et par an

LEN

Audition

Forfait (dont participation de 40 %)

Par appareil, - 20 ans

1 400 €

Avis relatif à la tarification des aides auditives visées à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale du 28/11/2018

Par appareil, + 20 ans

300 €

Forfait entretien

70 €/an

Forfait limitatif piles et accessoires


II. - Pour les soins de ville, en fonction de la zone d'appartenance du pays dispensant le soin telle que définie en annexe du présent arrêté, pour les actes suivants, et selon un taux majoré lorsque la participation de l'assuré mentionnée à l'article 2 du présent arrêté fait l'objet d'une exonération :


Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 4

Zone 5

Référentiel d'éligibilité au remboursement

Actes techniques médicaux
(taux majoré)

55 %
(72 %)

40 %
(52 %)

30 %
(39 %)

20 %
(28 %)

15 %
(19 %)

Convention nationale de médecins, Convention nationale des sages-femmes ;
Liste dénommée « Classification commune des actes médicaux » (CCAM) ; Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)



Pharmacie


(taux majoré)


65 %

(100 %)


55 %

(90 %)


45 %

(80 %)



Convention nationale des pharmaciens


Base des médicaments et Informations Tarifaires



Fournitures et appareillages


(taux majoré)


60 %

(78 %)


40 %

(52 %)


20 %

(26 %)



liste des produits et prestations remboursables en France



Soins infirmiers


(taux majoré)


45 %

(60 %)


30 %

(40 %)


10 %

(15 %)



Convention nationale des infirmières ;


NGAP



Soins de rééducation


(taux majoré)


45 %

(60 %)


30 %

(40 %)


10 %

(15 %)



Conventions nationales des masseurs kinésithérapeutes, des orthophonistes, des pédicures podologues, des orthoptistes ;


NGAP



Biologie et anatomo-cytopathologie


(taux majoré)


50 %

(65 %)


30 %

(39 %)


20 %

(26 %)



nomenclature des actes de biologie médicale



Actes Dentaires


(taux majoré)


30 %

(35 %)


20 %

(25 %)


10 %

(15 %)



Convention nationale des chirurgiens-dentistes ;


CCAM et NGAP


III. - Transport sanitaire :
Les transports sanitaires sont pris en charge uniquement dans le cadre d'une entrée ou d'une sortie d'hospitalisation, et sous accord préalable dans les cas de transports de plus de 150 kilomètres, sauf urgence justifiée.
La prise en charge des frais de transports s'effectue selon l'une des trois modalités suivantes :


- pour le transport du patient en position allongée dans un véhicule assimilé à une ambulance, par un remboursement au tarif kilométrique de 2,19 €/km ;
- pour le transport du patient en position assise dans un véhicule particulier avec chauffeur, par un remboursement au tarif kilométrique de 0,89 €/km ;
- pour le transport du patient en position assise dans un moyen de transport autre que celui des deux catégories ci-dessus, par un remboursement au tarif kilométrique de 0,30 €/km.


En l'absence de justification kilométrique, le remboursement est limitatif et forfaitaire, soit 50 € par transport.
Les transports aériens sont pris en charge sous accord préalable.
IV. - Actes de prévention :
Les actes de prévention ci-dessous sont pris en charge par la Caisse des Français de l'étranger à hauteur d'un montant forfait ou, selon un taux de 100 % du tarif applicable en France métropolitaine en l'absence de mention du tarif forfaitaire :


- le vaccin (rougeole-oreillons-rubéole) ROR ;
- les actes diagnostiques relatifs aux frottis de dépistage du cancer de l'utérus [actes diagnostiques figurant à la CCAM] ;
- la mammographie du sein, dans le cadre d'un dépistage de cancer [QEQK004]
- le bilan de santé prévue au L. 321-3 du code de la sécurité sociale, dans la limite forfaitaire de 167,69 € ;
- le caryotype fœtal à hauteur de 337,50 € [B1250].


V. - Cures Thermales :
Sont prises en charge si elles ont lieu sur le territoire d'un Etat membre de l'Union européenne, d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Suisse :


- la consultation de début de cure ;
- la période de cure, dans la limite dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilité en rhumatologie (RH1, soit 510,51 €/prix limite de facturation) et sous accord préalable.


VI. - Pour les soins dispensés en établissement de santé :
Les soins en établissement de santé, dispensés à l'étranger, doivent appartenir aux catégories de soins suivantes pour être pris en charge par la Caisse des Français de l'étranger :


- les soins en médecine, chirurgie, réanimation, nécessitant au moins une nuit d'hospitalisation, ou la mobilisation d'un lit ou une anesthésie ;
- les accouchements ;
- les dialyses ;
- les soins de chimiothérapie et radiothérapie ;
- les interruptions volontaires de grossesse ;
- les prestations et produits exécutés ou délivrés au cours de ces hospitalisations et entrants dans le cadre des prestations et produits normalement remboursés en France.


Ces soins sont pris en charge, le cas échéant en fonction de la zone d'appartenance du pays dispensant le soin telle que définie en annexe au présent arrêté, dans les conditions suivantes :
a) Prise en charge forfaitaire limitative pour les actes appartenant à une des catégories suivantes :


Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 4

Zone 5

Référentiel d'éligibilité
au remboursement à l'activité
pour les établissements
de santé publics (T2A)

Maternité

Accouchement voie basse : 2 442,91 €
Césarienne : 2 756,87 €

14Z13A
14C08A

Dialyse

335,52 € la séance

28Z04Z

IVG

702,96 €

14C05J


b) Prise en charge en taux pour les actes appartenant à une des catégories suivantes :


Zone 1

Zone 2

Zone 3

Zone 4

Zone 5

Référentiel d'éligibilité
au remboursement à l'activité
pour les établissements
de santé publics (T2A)

Hospitalisations en médecine, réanimation et chirurgie y compris ambulatoire

67 %

50 %

42 %

31 %

19 %

T2A

Chimiothérapie

80 %

60 %

40 %

35 %

20 %

T2A

Radiothérapie

87 %

69 %

52 %

44 %

32 %

T2A


c) Prise en charge de la psychiatrie, sous accord préalable, en fonction d'un prix de journée forfaitaire :



Toutes zones

Référentiel de prise en charge

Psychiatrie

Hospitalisation adulte à temps complet : 488,60 €
Hospitalisation enfant (- de 16 ans) à temps complet : 602 €
Hospitalisation de jour adulte : 198,80 €
Hospitalisation de jour enfant (- de 16 ans) : 291.90 €

Tarif plafond égal au prix de journée applicable au groupe hospitalier universitaire Paris - Psychiatrie et Neurosciences, minoré de 30 %

Article 4


L'arrêté du 3 janvier 2019 fixant les prestations servies aux adhérents volontaires de la Caisse des Français de l'étranger pour les soins dispensés à l'étranger est abrogé.

Article 5


Le présent arrêté est applicable aux demandes de remboursement parvenues à la Caisse des Français de l'étranger à compter du mois suivant la publication du présent arrêté et, au plus tard au 31 décembre 2019 lorsque la prise en charge selon les modalités prévues antérieurement à l'entrée en vigueur du présent arrêté demeurent applicables en vertu du III de l'article 7 du décret n° 2019-603 du 18 juin 2019 relatif à la réforme de la Caisse des Français de l'étranger.

Article 6


La ministre des solidarités et de la santé est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

  • Annexe


    ANNEXE
    RÉPARTITION DES PAYS PAR ZONES DE SOINS


    CODE INSEE

    PAYS

    ZONE

    99101

    DANEMARK

    4

    99102

    ISLANDE

    2

    99103

    NORVEGE

    5

    99104

    SUEDE

    4

    99105

    FINLANDE

    2

    99106

    ESTONIE

    3

    99107

    LETTONIE

    1

    99108

    LITUANIE

    2

    99109

    ALLEMAGNE

    3

    99110

    AUTRICHE

    3

    99111

    BULGARIE

    2

    99112

    HONGRIE

    3

    99113

    LIECHTENSTEIN

    2

    99114

    ROUMANIE

    1

    99116

    TCHEQUE (REPUBLIQUE)

    1

    99117

    SLOVAQUIE

    2

    99118

    BOSNIE-HERZEGOVINE

    3

    99119

    CROATIE

    1

    99120

    MONTENEGRO

    1

    99121

    SERBIE

    1

    99122

    POLOGNE

    1

    99123

    RUSSIE

    4

    99125

    ALBANIE

    1

    99126

    GRECE

    3

    99127

    ITALIE

    4

    99128

    SAINT-MARIN

    4

    99129

    VATICAN, ou SAINT-SIEGE

    3

    99130

    ANDORRE

    2

    99131

    BELGIQUE

    2

    99132

    ROYAUME-UNI

    5

    99133

    GIBRALTAR

    5

    99134

    ESPAGNE

    3

    99135

    PAYS-BAS

    3

    99136

    IRLANDE, ou EIRE

    3

    99137

    LUXEMBOURG

    2

    99138

    MONACO

    1

    99139

    PORTUGAL

    3

    99140

    SUISSE

    4

    99144

    MALTE

    2

    99145

    SLOVENIE

    1

    99148

    BIELORUSSIE

    1

    99151

    MOLDAVIE

    2

    99155

    UKRAINE

    1

    99156

    EX-REPUBLIQUE YOUGOSLAVE DE MACEDOINE

    1

    99157

    KOSOVO

    1

    99201

    ARABIE SAOUDITE

    3

    99203

    IRAQ

    2

    99204

    IRAN

    1

    99205

    LIBAN

    2

    99206

    SYRIE

    1

    99207

    ISRAEL

    3

    99208

    TURQUIE

    3

    99212

    AFGHANISTAN

    1

    99213

    PAKISTAN

    1

    99214

    BHOUTAN

    1

    99214

    BHOUTAN

    1

    99215

    NEPAL

    2

    99216

    CHINE

    4

    99217

    JAPON

    3

    99219

    THAILANDE

    2

    99220

    PHILIPPINES

    1

    99222

    JORDANIE

    2

    99223

    INDE

    1

    99224

    BIRMANIE

    1

    99225

    BRUNEI

    2

    99226

    SINGAPOUR

    4

    99227

    MALAISIE

    1

    99229

    MALDIVES

    1

    99230

    HONG-KONG

    5

    99231

    INDONESIE

    2

    99232

    MACAO

    2

    99234

    CAMBODGE

    1

    99235

    SRI LANKA

    1

    99236

    TAIWAN

    1

    99238

    COREE (REPUBLIQUE POPULAIRE DEMOCRATIQUE DE)

    2

    99239

    COREE (REPUBLIQUE DE)

    3

    99240

    KOWEIT

    3

    99241

    LAOS

    1

    99242

    MONGOLIE

    1

    99243

    VIET NAM

    1

    99246

    BANGLADESH

    1

    99247

    EMIRATS ARABES UNIS

    4

    99248

    QATAR

    3

    99249

    BAHREIN

    1

    99250

    OMAN

    3

    99251

    YEMEN

    2

    99252

    ARMENIE

    3

    99253

    AZERBAIDJAN

    1

    99254

    CHYPRE

    2

    99255

    GEORGIE

    1

    99256

    KAZAKHSTAN

    2

    99257

    KIRGHIZISTAN

    1

    99258

    OUZBEKISTAN

    1

    99259

    TADJIKISTAN

    3

    99260

    TURKMENISTAN

    1

    99261

    PALESTINE (Etat de)

    3

    99262

    TIMOR ORIENTAL

    1

    99301

    EGYPTE

    1

    99302

    LIBERIA

    1

    99303

    AFRIQUE DU SUD

    2

    99304

    GAMBIE

    1

    99309

    TANZANIE

    1

    99310

    ZIMBABWE

    2

    99311

    NAMIBIE

    1

    99312

    CONGO (REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE)

    1

    99313

    CANARIES

    3

    99314

    GUINEE EQUATORIALE

    1

    99315

    ETHIOPIE

    1

    99316

    LIBYE

    1

    99317

    ERYTHREE

    1

    99318

    SOMALIE

    1

    99319

    ACORES MADERE

    3

    99321

    BURUNDI

    1

    99322

    CAMEROUN

    1

    99323

    CENTRAFRICAINE (REPUBLIQUE)

    1

    99324

    CONGO

    2

    99326

    COTE D'IVOIRE

    1

    99327

    BENIN

    1

    99328

    GABON

    1

    99329

    GHANA

    1

    99330

    GUINEE

    1

    99331

    BURKINA

    1

    99332

    KENYA

    1

    99333

    MADAGASCAR

    1

    99334

    MALAWI

    1

    99335

    MALI

    1

    99336

    MAURITANIE

    1

    99337

    NIGER

    1

    99338

    NIGERIA

    3

    99339

    OUGANDA

    1

    99340

    RWANDA

    1

    99341

    SENEGAL

    1

    99342

    SIERRA LEONE

    1

    99343

    SOUDAN

    3

    99344

    TCHAD

    2

    99345

    TOGO

    1

    99346

    ZAMBIE

    1

    99347

    BOTSWANA

    2

    99348

    LESOTHO

    1

    99349

    SOUDAN DU SUD

    2

    99350

    MAROC

    1

    99351

    TUNISIE

    1

    99352

    ALGERIE

    1

    99390

    MAURICE

    1

    99391

    SWAZILAND

    1

    99392

    GUINEE-BISSAU

    1

    99393

    MOZAMBIQUE

    1

    99394

    SAO TOME-ET-PRINCIPE

    1

    99395

    ANGOLA

    2

    99396

    CAP-VERT

    1

    99397

    COMORES

    1

    99398

    SEYCHELLES

    1

    99399

    DJIBOUTI

    1

    99401

    CANADA

    3

    99404

    ETATS-UNIS

    5

    99405

    MEXIQUE

    3

    99406

    COSTA RICA

    4

    99407

    CUBA

    1

    99408

    DOMINICAINE (REPUBLIQUE)

    2

    99409

    GUATEMALA

    2

    99410

    HAITI

    2

    99411

    HONDURAS

    3

    99412

    NICARAGUA

    2

    99413

    PANAMA

    4

    99414

    EL SALVADOR

    3

    99415

    ARGENTINE

    2

    99416

    BRESIL

    3

    99417

    CHILI

    3

    99418

    BOLIVIE

    2

    99419

    COLOMBIE

    2

    99420

    EQUATEUR

    3

    99421

    PARAGUAY

    1

    99422

    PEROU

    2

    99423

    URUGUAY

    4

    99424

    VENEZUELA

    4

    99425

    ANTILLES BRITANNIQUES

    5

    99426

    JAMAIQUE

    2

    99428

    GUYANA

    2

    99429

    BELIZE

    2

    99431

    ANTILLES NEERLANDAISES

    3

    99432

    PORTO RICO ILES VIERGES

    5

    99433

    TRINITE-ET-TOBAGO

    3

    99434

    BARBADE

    1

    99435

    GRENADE

    1

    99436

    BAHAMAS

    4

    99437

    SURINAME

    1

    99438

    DOMINIQUE

    1

    99439

    SAINTE-LUCIE

    1

    99440

    SAINT-VINCENT-ET-LES GRENADINES

    1

    99441

    ANTIGUA-ET-BARBUDA

    1

    99442

    SAINT-CHRISTOPHE-ET-NIEVES

    3

    99443

    BONAIRE, SAINT EUSTACHE ET SABA

    3

    99444

    CURAÇAO

    3

    99445

    SAINT-MARTIN (PARTIE NEERLANDAISE)

    2

    99501

    AUSTRALIE

    3

    99502

    NOUVELLE-ZELANDE

    3

    99505

    USA ILES PACIFIQUE

    5

    99506

    SAMOA OCCIDENTALES

    3

    99507

    NAURU

    3

    99508

    FIDJI

    1

    99509

    TONGA

    2

    99510

    PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINEE

    1

    99511

    TUVALU

    3

    99512

    SALOMON (ILES)

    3

    99513

    KIRIBATI

    3

    99514

    VANUATU

    2

    99515

    MARSHALL (ILES)

    2

    99516

    MICRONESIE (ETATS FEDERES DE)

    3

    99517

    PALAOS (ILES)

    3


Fait le 25 juin 2019.


Pour la ministre et par délégation :

La cheffe de service adjointe à la directrice de la sécurité sociale,

M. Kermoal-Berthome