Décision du 6 novembre 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

JORF n°0293 du 19 décembre 2018
texte n° 11




Décision du 6 novembre 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SSAU1834269S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2018/11/6/SSAU1834269S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 1er octobre 2018 ;
Vu la commission de hiérarchisation des sages-femmes en date du 19 juillet 2018,
Décide :


De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée comme suit :


L'article III-2 du livre III est ainsi modifié :
« […]
a) Le code est K quand cette majoration concerne :


- les chirurgiens conventionnés, exerçant en secteur à honoraires opposables ou autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 38-1 et 38-2 de la Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 dès lors qu'ils adhèrent à l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) définie aux articles 49 et suivants de la Convention nationale précitée ;
- les actes d'accouchement réalisés par les sages-femmes, les gynécologues-obstétriciens conventionnés exerçant en secteur à honoraires opposables ou autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 38-1 et 38-2 de la Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 dès lors qu'ils adhèrent à l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO) définie aux articles 49 et suivants de la Convention nationale précitée.


Par dérogation, les sages-femmes, les chirurgiens, les gynécologues-obstétriciens pour les actes d'accouchement, autorisés à pratiquer des honoraires différents et ceux ayant adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) définie aux articles 40 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, peuvent coder le modificateur K pour les actes dispensés à tarif opposable aux bénéficiaires du droit à la protection complémentaire en matière de santé ou disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) définie à l'article L.863-3 du code de la sécurité sociale.
Par dérogation, les sages-femmes, les chirurgiens, les gynécologues-obstétriciens pour les actes d'accouchement, autorisés à pratiquer des honoraires différents et ceux ayant adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) définie aux articles 40 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, peuvent coder le modificateur K pour les actes dispensés en urgence à tarifs opposables.
b) Le code est T quand cette majoration concerne :


- les chirurgiens conventionnés, autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 38-1 et 38-2 de la Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 dès lors qu'ils adhèrent à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) définie aux articles 40 et suivants de la Convention précitée ;
- les actes d'accouchement réalisés par les gynécologues obstétriciens conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents au sens des articles 38-1 et 38-2 de la Convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 dès lors qu'ils adhèrent à l'option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) définie aux articles 40 et suivants. »


- les lignes des modificateurs K et T du tableau figurant en annexe 1 : « Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs », sont modifiées comme suit :


Code

Libellé

Valeur

K

Majoration forfaits modulables pour les actes d'accouchement réalisés par les sages-femmes. Majoration forfaits modulables pour les actes d'accouchement réalisés par les gynécologues-obstétriciens et pour les actes réalisés par les chirurgiens admettant la majoration transitoire de chirurgie, en secteur 1 ou ayant adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique [OPTAM-CO] définie aux articles 49 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016

+ 20 %

T

Majoration forfaits modulables pour les actes d'accouchement réalisés par les gynécologues-obstétriciens ayant adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée [OPTAM] définie aux articles 40 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016 et pour les actes réalisés par les chirurgiens admettant la majoration transitoire de chirurgie, ayant adhéré à l'option pratique tarifaire maîtrisée [OPTAM] définie aux articles 40 et suivants de la convention médicale approuvée par arrêté du 20 octobre 2016

+ 11,5 %


L'article III-4 du livre III est ainsi modifié :
I. - A la partie VI, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les sages-femmes :
a) Le titre XI, chapitre II, section 2 est modifié comme suit :
« […]
2° Notations propres à la sage-femme :
Bilan valorisant les missions de prévention des sages-femmes dans le cadre du parcours de soins, réalisé à partir de la déclaration de grossesse et si possible avant la 24e semaine d'aménorrhée. Cet examen intègre notamment des informations sur le suivi de la femme enceinte en pré, per et post partum, incluant le contact anténatal en vue de préparer la sortie de maternité, des informations sur la vaccination, toutes mesures de santé publique (tabac, conduites addictives…) ainsi qu'une information relative au bilan buccodentaire du 4e mois : SF 12,6.
Observation et traitement à domicile d'une grossesse nécessitant, sur prescription du médecin, une surveillance intensive : 9 SF.
Observation et traitement au cabinet ou à domicile d'une grossesse pathologique, à partir de la 24ème semaine d'aménorrhée, comportant l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal, sur prescription d'un médecin :


- grossesse unique : 15,6 SF ;
- grossesse multiple : 22,6 SF.


Examen de grossesse comportant l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal. A réaliser à partir de la 24e semaine d'aménorrhée (avec un maximum de deux, sauf en cas d'urgence dûment justifiée dans le compte-rendu). Entre 41SA et 41SA+6J, cet examen pourra être renouvelé autant que de besoin, selon les recommandations en vigueur :


- grossesse unique : 12,5 SF ;
- grossesse multiple : 19,5 SF.


Pour les deux libellés précédents, l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal doit être d'une durée de 30 minutes et donner lieu à l'établissement d'un compte rendu. »
« 3° Préparation à la naissance et à la parentalité :
[…]
Séances suivantes :
Il s'agit de séances de mise en œuvre du programme de préparation à la naissance et à la parentalité.
Les contenus essentiels à aborder durant les séances sont sélectionnés, hiérarchisés et adaptés aux besoins et attentes de la femme ou du couple.
La préparation à la naissance comprend huit séances dont la durée ne peut être inférieure à quarante-cinq minutes chacune. Le travail corporel sera évalué individuellement.


- première séance pour la patiente ou le couple : SF15 ;
- à partir de la deuxième séance :
- séances dispensées à 1 seule femme ou couple, la séance par patiente ou couple : SF12 ;
- séances dispensées à 2 ou 3 femmes ou couples simultanément, la séance par patiente ou couple : SF11,6 ;
- séances suivantes dispensées à 4 femmes ou couples et plus simultanément et jusqu'à un maximum de six personnes ou couples, la séance par patiente ou couple : SF6.


La valeur du SF est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2. »
« 4° Forfait journalier de surveillance à domicile, pour la mère et l' (les) enfant(s), de J1 à J12 (J0 étant le jour de l'accouchement).
[…] »
a) Le titre XIV, chapitre II, article 8 est modifié comme suit :
«


Désignation de l'acte

Coefficient

Lettre clé

AP

Rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électrostimulation et/ou biofeedback

7,5

SF


».
II. - Création d'une nouvelle partie VI bis comme suit :
« VI bis. - L'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les sages-femmes et les médecins : »
III. - L'article 14.8 est supprimé de la partie I et intégré dans la partie VI bis, modifié comme suit :


« Art. 14.8. - Première consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles par un médecin généraliste, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien, un pédiatre ou une sage-femme.
La consultation de contraception et de prévention est dénommée CCP. Cette consultation à fort enjeu de santé publique est réservée aux jeunes filles de 15 à 18 ans et prise en charge dans les conditions définies à l'alinéa 21° de l'article L. 160-14 du code de la sécurité sociale.
Lors de cette consultation le médecin ou la sage-femme informe la patiente sur les méthodes contraceptives et sur les maladies sexuellement transmissibles. Il conseille, prescrit et explique l'emploi de la méthode choisie et ses éventuelles interactions médicamenteuses. Il inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical de la patiente.
Elle peut être réalisée par un médecin généraliste, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien, un pédiatre ou une sage-femme. Elle ne peut être facturée qu'une seule fois par patiente.
Cette consultation est facturée à tarif opposable.
Cette consultation complexe ne se cumule ni avec la majoration prévue à l'article 2 bis « Majoration forfaitaire transitoire pour la consultation au cabinet du médecin spécialiste » (MPC), ni avec la facturation d'une majoration de coordination au sens de l'article 16.2 et de l'annexe 11 de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016.
Le médecin ou la sage-femme doit informer la patiente du droit à l'anonymat pour cette prestation et doit respecter la décision de la jeune fille en utilisant le cas échéant un NIR anonyme. »

Article 3


La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le 10 février 2019, à l'exception de l'article 2-I b, qui prendra effet au 1er septembre 2019.


Fait le 6 novembre 2018.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

N. Revel

Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

F.-E. Blanc