Décision du 6 novembre 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

JORF n°0293 du 19 décembre 2018
texte n° 10




Décision du 6 novembre 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie

NOR: SSAU1834265S
ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2018/11/6/SSAU1834265S/jo/texte


Le collège des directeurs,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-1-7 et R. 162-52 ;
Vu l'avis de la Haute Autorité de santé en date du 9 octobre 2017 ;
Vu les avis de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie en date du 20 octobre 2017 et du 22 janvier 2018 ;
Vu les commissions de hiérarchisation des actes et prestations des orthoptistes et des orthophonistes en date du 14 septembre 2017 et du 23 novembre 2017,
Décide :


De modifier le livre III de la liste des actes et prestations adoptée par décision de l'UNCAM du 11 mars 2005 modifiée, comme suit :

Article 1


Le livre III est ainsi modifié :
I. - A l'article III-4-IV, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les orthophonistes :
Au titre IV - « Actes portant sur le cou » - chapitre II « Larynx » l'article 2 est remplacé par les dispositions suivantes :


« Art. 2. - « Rééducation des troubles de la voix, de la parole, de la communication et du langage »
Les cotations des actes de cet article ne sont pas cumulables entre elles.


Désignation de l'acte

Coefficient

Lettre clé

AP

Le bilan orthophonique fait l'objet d'une prescription médicale, accompagnée, si possible, des motivations de la demande de bilan et de tout élément susceptible d'orienter la recherche de l'orthophoniste.
Deux types de prescriptions de bilan peuvent être établis :
1. Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire :
A l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur. Si des séances de rééducation doivent être dispensées, ce compte rendu comprend les objectifs de la rééducation, le nombre et la nature des séances que l'orthophoniste détermine, par dérogation à l'article 5 des dispositions générales. Sauf contre-indication médicale, il établit une demande d'accord préalable ;
2. Bilan orthophonique d'investigation :
A l'issue de ce bilan, un compte rendu indiquant le diagnostic orthophonique est adressé au prescripteur, accompagné des propositions de l'orthophoniste. Le prescripteur peut alors prescrire une rééducation orthophonique en conformité avec la nomenclature. L'orthophoniste établit une demande d'accord préalable.
A la fin du traitement, une note d'évolution est adressée au prescripteur.
Le compte rendu de bilan est communiqué au service médical à sa demande.
Les cotations de cet article ne sont pas cumulables entre elles.

1) Bilan avec compte rendu écrit obligatoire

Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques

26

AMO

Bilan de la phonation

34

AMO

Bilan des fonctions oro-myo-faciales et de l'oralité

34

AMO

Bilan de la communication et du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition de la communication et du langage écrit

34

AMO

Bilan de la communication et du langage écrit

34

AMO

Bilan de la cognition mathématique (troubles du calcul, troubles du raisonnement logico-mathématique…)

34

AMO

Bilan des troubles d'origine neurologique

40

AMO

Bilan des bégaiements et des autres troubles de la fluence

40

AMO

Bilan de la communication et du langage dans le cadre des handicaps moteur, sensoriel et/ou déficiences intellectuelles, des paralysies cérébrales, des troubles du spectre de l'autisme, des maladies génétiques et de la surdité

40

AMO

En cas de bilan orthophonique de renouvellement, la cotation du bilan est minorée de 30 %.

2) Rééducation individuelle (accord préalable)
[…]


II. - A l'article III-4-VIII, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les orthoptistes :
Au titre III - « Actes portant sur la tête » - Chapitre II « Orbite - œil » - Article 1 « Orthoptie : bilans, rééducations et enregistrements »
L'article 1er est remplacé par les dispositions suivantes :


Désignation de l'acte

Coefficient

Lettre clé

AP

[…]

Rééducation d'une déficience visuelle d'origine organique ou fonctionnelle, de l'ordre de 30 mn pour les patients de 16 ans et de moins de 16 ans, de l'ordre de 45 mn pour les patients de plus de 16 ans.
Cette rééducation est destinée :
- aux patients ayant une pathologie oculaire ou des lésions d'origine traumatique, tumorale, neurologique et/ou vasculaire entrainant une déficience visuelle
- aux patients ayant des troubles des apprentissages et/ou des troubles neuro visuels objectivés dans le cadre d'un bilan pluridisciplinaire (médical et paramédical)
- patients de plus de 16 ans
- patients de 16 ans et moins de 16 ans

18
12

AMY
AMY

AP

Traitement de l'amblyopie par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes, par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

5,8

AMY

AP

Traitement du strabisme par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

6,5

AMY

AP

Traitement des hétérophories et des déséquilibres binoculaires par série de vingt séances de l'ordre de 20 minutes, par séance ; au-delà de 20 séances, l'orthoptiste établit une nouvelle demande d'accord préalable dans le cadre de la prescription médicale initiale.

4

AMY

AP

Article 2


La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française et prendra effet le 1er janvier 2019.


Fait le 6 novembre 2018.


Le collège des directeurs :

Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie,

N. Revel

Le directeur général de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole,

F.-E. Blanc